What is the recommended approach for initiating TAFAMIDES (Tenofovir Alafenamide) in a patient with mild symptoms and no significant impaired renal function?

Iniciar Tenofovir Alafenamida (TAF) em Paciente com Sintomas Leves

Em pacientes com hepatite B crônica e sintomas leves, o TAF pode ser iniciado se o paciente atender aos critérios de tratamento padrão (HBV DNA >2000 UI/mL com ALT elevada) ou se estiver na "zona cinzenta" com ALT levemente elevada (1-2x LSN), desde que o paciente aceite o tratamento e não tenha função renal significativamente comprometida (ClCr ≥15 mL/min). 1

Critérios para Iniciar TAF em Sintomas Leves

Critérios Formais de Tratamento

• HBV DNA >2000 UI/mL combinado com ALT >1x LSN (critérios europeus) ou >2x LSN (critérios asiáticos/americanos) justifica o início do tratamento antiviral 1
• Presença de cirrose compensada ou descompensada com HBV DNA detectável é indicação absoluta para tratamento, independentemente do nível de ALT 1

Abordagem na "Zona Cinzenta"

• Pacientes com ALT levemente elevada (1-2x LSN) que não preenchem exatamente os critérios formais podem iniciar terapia antiviral, considerando que os análogos nucleosídeos de primeira linha têm excelente segurança a longo prazo 1
• Esta abordagem é razoável desde que o paciente aceite o tratamento e compreenda que será de longo prazo 1

Vantagens do TAF sobre TDF em Pacientes com Sintomas Leves

Perfil de Segurança Renal Superior

• TAF demonstra menor risco de nefrotoxicidade comparado ao TDF, com declínio mediano de eGFR de apenas -0,3 mL/min versus -5,0 mL/min com TDF em 96 semanas 1
• Em pacientes com fatores de risco para disfunção renal (idade >50 anos, hipertensão, doença cardiovascular, diabetes, hiperlipidemia), o TAF é preferível ao TDF 1

Perfil de Segurança Óssea Superior

• TAF causa menor redução na densidade mineral óssea (-1,23%) comparado ao TDF (-3,29%) em pacientes com fatores de risco (mulheres, idade >50 anos, asiáticos, eGFR basal <90 mL/min) 1
• Em pacientes com osteopenia, osteoporose, ou uso crônico de corticosteroides, o TAF deve ser preferido ao TDF 1

Contraindicações e Precauções Específicas

Limitações de Função Renal

• TAF não é recomendado em pacientes com ClCr <15 mL/min sem terapia de substituição renal 1
• Em pacientes com ClCr 15-29 mL/min, o TAF pode ser usado, mas com exposições aumentadas de tenofovir (AUC 5,7 vezes maior que controles normais) 2, 3
• Apesar das exposições aumentadas em insuficiência renal grave, estas permanecem 10-40% menores que as exposições históricas de TDF em pacientes com função renal normal 3

Monitoramento Obrigatório

• Avaliar eGFR, urinálise, glicosúria e albuminúria/proteinúria no início do tratamento e a cada 6 meses após estabilização do RNA viral 1, 4
• Em pacientes com ClCr 30-60 mL/min, considerar monitoramento mais frequente (a cada 2-4 semanas inicialmente) 4

Situações Clínicas Específicas

Coinfecção com HIV

• Em pacientes coinfectados com HIV e HBV, o TAF deve ser usado como parte de um regime antirretroviral completo, não como monoterapia 1
• Entecavir deve ser evitado se o RNA do HIV não estiver suprimido, pois pode selecionar HIV resistente 1

Uso de Corticosteroides ou Imunossupressão

• Profilaxia antiviral com análogos nucleosídeos é recomendada em todos os pacientes HBsAg-positivos recebendo corticoterapia, independentemente de sintomas leves 1
• Em pacientes recebendo tratamento anticâncer para CHC, a terapia profilática com TAF deve ser considerada independentemente do HBV DNA detectável 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Não Interromper Tratamento Estabelecido

• Nunca interromper análogos nucleosídeos em pacientes com COVID-19 ou outras doenças agudas, pois a interrupção pode levar a reativação do HBV e flare clínico 1

Interações Medicamentosas

• Coadministração de lopinavir-ritonavir com TAF pode aumentar a concentração de tenofovir em 275-316%, requerendo monitoramento renal próximo ou troca para entecavir 1
• Verificar interações medicamentosas em plataformas confiáveis (ex: Liverpool Drug Interaction Group) antes de iniciar TAF 1

Casos Raros de Nefrotoxicidade

• Embora o TAF seja significativamente mais seguro que o TDF, casos raros de nefrotoxicidade mitocondrial foram relatados mesmo com TAF em indivíduos de alto risco 5
• Pacientes com múltiplos fatores de risco renais devem ter monitoramento renal intensificado mesmo com TAF 5

Considerações de Peso e Lipídios

• TAF está associado a menor tendência de perda de peso e menor efeito redutor de lipídios comparado ao TDF 6
• Em pacientes com risco cardiovascular elevado, estes efeitos devem ser balanceados contra o benefício renal e ósseo superior do TAF 6

Dose e Administração

• TAF 25 mg uma vez ao dia é a dose padrão para hepatite B crônica em adultos com função renal preservada 1, 2
• Não é necessário ajuste de dose para insuficiência hepática leve (Child-Pugh A) 2, 7
• TAF não é recomendado em insuficiência hepática moderada ou grave (Child-Pugh B ou C) 7