Prise en charge d'une fuite prothétique de type 3 après endoprothèse aortique abdominale
Une fuite de type 3 après EVAR nécessite une réintervention immédiate, principalement par voie endovasculaire, pour obtenir une étanchéité complète et prévenir la rupture anévrysmale. 1
Classification et signification pronostique
Une fuite de type 3 (endoleak de type III) représente une défaillance structurelle de l'endoprothèse elle-même, soit par:
- Déconnexion entre les composants modulaires de la prothèse
- Perforation ou déchirure du matériel prothétique (polyester ou PTFE) 2
- Fracture du squelette métallique (nitinol) 2
Cette complication est considérée comme une urgence vasculaire car elle expose directement le sac anévrismal à la pression artérielle systémique, avec un risque élevé de rupture. 1, 3
Prise en charge recommandée
Réintervention obligatoire
Il est impératif de réintervenir pour obtenir une étanchéité complète chez tous les patients présentant une fuite de type 3. 1
La stratégie thérapeutique privilégiée est:
- Approche endovasculaire en première intention avec implantation d'une endoprothèse supplémentaire (stent-graft relining) pour couvrir la zone de fuite 1, 3
- Utilisation de stents couverts additionnels pour sceller les déconnexions modulaires 3
- En cas d'échec de l'approche endovasculaire ou d'anatomie non favorable: conversion chirurgicale ouverte avec explantation de l'endoprothèse et réparation conventionnelle 1
Délai d'intervention
La réintervention doit être réalisée rapidement après le diagnostic, idéalement dans les jours suivant la découverte de la fuite, car le risque de rupture est immédiat et continu. 3, 4
Imagerie de confirmation
Avant l'intervention, une angiographie est nécessaire pour:
- Localiser précisément le site de la fuite 3
- Planifier la stratégie endovasculaire (longueur et diamètre des stents additionnels)
- Évaluer l'anatomie pour déterminer la faisabilité d'une approche endovasculaire 3
Pronostic
Risque de rupture
Sans traitement, une fuite de type 3 expose à un risque majeur de rupture anévrysmale, potentiellement fatale. 3, 5 Les fuites de type 3 maintiennent une pression artérielle directe dans le sac anévrismal, contrairement aux fuites de type 2 qui sont à plus faible débit. 3
Résultats après traitement
- Taux de succès élevé de la réparation endovasculaire: La plupart des fuites de type 3 peuvent être scellées efficacement par voie endovasculaire avec implantation de stents couverts additionnels 3
- Stabilisation du diamètre anévrismal: Après scellement réussi, le diamètre du sac anévrismal se stabilise ou diminue 3, 5
- Risque de récidive: Une surveillance continue est nécessaire car de nouvelles défaillances structurelles peuvent survenir, notamment aux sites de connexion entre les différents composants 2, 5
Complications potentielles
- Rupture avant traitement: Cas rapportés de rupture anévrysmale non fatale en présence de fuite de type 3 non traitée 2
- Défaillance secondaire: Détachement d'autres composants modulaires après réparation initiale 2
- Nécessité de conversion chirurgicale: En cas d'échec de l'approche endovasculaire (5-15% des cas) 3, 5
Surveillance post-intervention
Après traitement réussi d'une fuite de type 3:
- Scanner avec injection à 1 mois pour confirmer l'étanchéité complète 1
- Surveillance annuelle par scanner et échographie-Doppler pendant au moins 5 ans 1
- Attention particulière aux signes de nouvelles fuites ou défaillances structurelles lors du suivi, car ces patients présentent un risque accru de complications tardives 2, 5
Pièges à éviter
- Ne jamais adopter une attitude expectative devant une fuite de type 3, contrairement aux fuites de type 2 qui peuvent être surveillées en l'absence d'expansion du sac 1, 4
- Ne pas confondre avec une fuite de type 1 (défaut d'étanchéité aux zones de fixation proximale ou distale), qui nécessite également une réintervention immédiate mais avec une stratégie technique différente 1, 3
- Maintenir une surveillance rigoureuse après réparation car le risque de nouvelles défaillances structurelles persiste à long terme 2, 5