What are the diagnosis and treatment steps for polycythemia?

Diagnóstico de Poliglobulia

Enfoque Diagnóstico Inicial

El primer paso diagnóstico es medir el nivel sérico de eritropoyetina (EPO) después de confirmar una poliglobulia verdadera mediante hemoglobina/hematocrito elevados, seguido de examen de médula ósea cuando la EPO es baja o normal. 1, 2

Criterios para Iniciar la Evaluación Diagnóstica

Considere poliglobulia vera (PV) y proceda con estudios diagnósticos si:

• Hemoglobina/hematocrito supera el percentil 95 ajustado por sexo y raza (hemoglobina >16.5 g/dL en hombres o >16.0 g/dL en mujeres) 2, 3
• Aumento documentado de hemoglobina/hematocrito por encima del valor basal del paciente individual, independientemente de dónde se encuentre dentro del rango de referencia 1, 2
• Hematocrito limítrofe-alto acompañado de características relacionadas con PV: trombocitosis, leucocitosis, microcitosis por deficiencia de hierro, esplenomegalia, prurito acuagénico, trombosis inusual (síndrome de Budd-Chiari), o eritromelalgia 1, 4, 2

Si ninguno de estos escenarios está presente, repita el análisis de sangre en 3 meses 1

Algoritmo Diagnóstico Paso a Paso

Paso 1: Medición de EPO Sérica

La EPO sérica es la prueba crítica inicial después de confirmar poliglobulia verdadera 1, 2:

• EPO baja → Probable PV (especificidad >90%); proceda directamente al examen de médula ósea 1, 4, 2
• EPO normal → PV aún posible (sensibilidad de EPO baja para PV es solo <70%); proceda al examen de médula ósea 1, 4
• EPO elevada → Evalúe sistemáticamente causas de poliglobulia secundaria 1, 2

Trampa crítica: No excluya PV basándose en EPO normal, ya que los niveles de EPO pueden estar dentro del rango de referencia en pacientes con diagnóstico definitivo de PV 1, 4

Paso 2: Examen de Médula Ósea (cuando EPO es baja o normal)

El examen de médula ósea es la piedra angular del diagnóstico 2, 5. La histología de médula ósea debe evaluarse para:

• Hipercelularidad para la edad 1, 2
• Aumento de megacariocitos con formación de clusters 1, 4, 2
• Megacariocitos gigantes y pleomorfismo en morfología de megacariocitos 1, 4, 2
• Fibrosis reticulínica leve (presente en 12% de pacientes) 1
• Disminución de reservas de hierro en médula ósea 1, 2

Los estudios citogenéticos muestran anomalías en solo 13-18% de pacientes al diagnóstico y tienen valor diagnóstico limitado 1, 4

Paso 3: Pruebas Especializadas en Casos Equívocos

En casos equívocos (no más del 10% de pacientes en práctica clínica rutinaria) 1:

• Expresión disminuida del receptor de TPO (c-mpl) en megacariocitos apoya el diagnóstico de PV 1, 4
• Ensayo de neutrófilos en sangre periférica para expresión de PRV-1 puede distinguir PV (expresión alta) de poliglobulia secundaria (no detectable) 1, 4
• Ensayos de colonias eritroides espontáneas (endógenas) cuando estén disponibles 1, 4

Criterios Diagnósticos Revisados de la OMS (2007)

El diagnóstico requiere la presencia de ambos criterios mayores y 1 criterio menor, O el primer criterio mayor junto con 2 criterios menores 1:

Criterios Mayores:

1. Hemoglobina ≥18.5 g/dL en hombres, ≥16.5 g/dL en mujeres o evidencia de aumento del volumen de glóbulos rojos 1
2. Presencia de mutación JAK2V617F u otra mutación funcionalmente similar como mutación del exón 12 de JAK2 1

Criterios Menores:

1. Biopsia de médula ósea mostrando hipercelularidad con crecimiento trilineal (panmielosis) 1
2. Nivel sérico de eritropoyetina por debajo del rango de referencia 1
3. Formación de colonias eritroides endógenas in vitro 1

Evaluación de Poliglobulia Secundaria (cuando EPO está elevada)

Causas Impulsadas por Hipoxia

Evalúe sistemáticamente para 1, 6, 2:

• Enfermedad pulmonar crónica (radiografía de tórax) 6
• Cortocircuitos cardiopulmonares de derecha a izquierda 6
• Habitación en altitudes elevadas 6
• Síndromes de hipoventilación incluyendo apnea del sueño (estudio del sueño) 6
• Poliglobulia del fumador (historia de tabaquismo; se resuelve con cesación) 1, 6, 2
• Hemoglobinopatía de alta afinidad por oxígeno (congénita, autosómica dominante) 6

Nota importante: En poliglobulia secundaria impulsada por hipoxia, la EPO puede estar inicialmente elevada pero puede normalizarse una vez que la hemoglobina se estabiliza en un nivel compensatorio más alto 6, 4

Causas Independientes de Hipoxia

Considere 1, 6, 2:

• Tumores malignos o benignos: carcinoma de células renales, carcinoma hepatocelular, leiomiomas uterinos, feocromocitoma, meningioma (ecografía abdominal o TC) 6
• Causas congénitas: punto de ajuste anormalmente elevado para producción de EPO, poliglobulia de Chuvash 1, 6
• Causas mediadas por EPOR (algunos casos de poliglobulia congénita autosómica dominante) 6
• Administración exógena de fármacos eritropoyéticos (EPO, preparaciones de andrógenos) 6
• Eritrocitosis post-trasplante renal (PRTE) 6

Los niveles séricos de EPO suelen estar elevados en estas condiciones independientes de hipoxia 1, 6

Estudios de Laboratorio Adicionales

• Hemograma completo con diferencial para confirmar hemoglobina/hematocrito elevados y evaluar trombocitosis o leucocitosis acompañantes 6
• Pruebas de función renal (creatinina, BUN) para detectar enfermedad renal 6
• Pruebas de función hepática (AST, ALT, bilirrubina) para detectar carcinoma hepatocelular 6
• Prueba de mutación JAK2 V617F si EPO es baja o normal (presente en >95% de casos de PV) 6, 3, 5
• Análisis de gases en sangre arterial o pulsioximetría para hipoxemia 6, 2

Trampas Críticas a Evitar

• No realice mediciones de masa de glóbulos rojos (RCM) en la mayoría de los casos, ya que RCM en rango normal no descarta PV y la medición de RCM con hematocrito >60% sin hemoconcentración obvia es redundancia costosa 1, 2
• No asuma que EPO baja siempre significa PV, ya que EPO baja puede ocurrir en trombocitemia esencial y poliglobulia congénita rara con mutaciones de EPOR 1, 2
• No pase por alto la historia de tabaquismo: la poliglobulia del fumador es real y se resuelve con la cesación; la reducción del riesgo comienza dentro de 1 año y vuelve al riesgo basal después de 5 años 6, 2
• No confunda poliglobulia relativa (por depleción del volumen plasmático) con poliglobulia verdadera (aumento de masa de glóbulos rojos) 1, 2
• La deficiencia de hierro puede enmascarar eritrocitosis: MCHC bajo puede indicar deficiencia de hierro 4
• Cuidado con la falsa tranquilidad de EPO "normal" en poliglobulia secundaria: En estados hipóxicos crónicos, la EPO puede normalizarse después de que la hemoglobina se estabiliza en un nivel compensatorio más alto, potencialmente imitando PV 6, 4