Medición de la Distancia para Línea PICC
La distancia del catéter PICC se mide desde el punto de inserción en el brazo hasta la unión cavoatrial o el tercio inferior de la vena cava superior, utilizando referencias anatómicas externas o fórmulas basadas en la altura del paciente.
Método de Medición Basado en Referencias Anatómicas
Fórmula Recomendada para Adultos
La fórmula más práctica y validada es: 25.3 + 0.5 × (longitud de la clavícula) + 0.6 × (longitud del esternón) 1
- Longitud de la clavícula (Distancia C): Medir desde el proceso acromial hasta la cabeza esternal de la clavícula 1
- Longitud del esternón (Distancia D): Medir desde la cabeza esternal de la clavícula hasta el final del proceso xifoides 1
- Agregar la distancia: Desde el pliegue del codo hasta el punto de punción venosa real 1
Esta fórmula posiciona la punta del catéter al nivel de la bifurcación de la carina, que es el punto de referencia anatómico estándar 1
Fórmula Alternativa Basada en la Altura (Lado Izquierdo)
Para inserción por vena del brazo izquierdo: Longitud (cm) = altura × 0.19 + 14 2
- Esta fórmula es específicamente útil para colocación desde el brazo izquierdo 2
- La longitud promedio desde el pliegue cubital hasta la carina es 47.1 ± 2.6 cm en hombres y 44.0 ± 2.9 cm en mujeres 2
Posición Óptima de la Punta del Catéter
Ubicación Ideal Según Guías Internacionales
La punta debe posicionarse en el tercio inferior de la vena cava superior, en la unión cavoatrial, o en la porción superior de la aurícula derecha 3, 4, 5
- Las guías ESPEN establecen que "la punta del catéter debe colocarse al nivel de la unión aurícula derecha-vena cava superior" 4, 5
- La Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland recomienda específicamente "en la vena cava superior inferior o la aurícula derecha superior" 4, 5
Evidencia de Reducción de Trombosis por Posición
La posición de la punta es crítica para prevenir complicaciones trombóticas 4:
- Aurícula derecha: 0% de trombosis 4
- Tercio inferior de VCS: 2.6% de trombosis 4
- Tercio medio de VCS: 5.3% de trombosis 4
- Tercio superior de VCS: 41.7% de trombosis (p < 0.005) 4
Verificación de la Posición
Confirmación Radiográfica Obligatoria
La radiografía de tórax postinserción es obligatoria cuando: 3
- No se verificó la posición durante el procedimiento 3
- Se utilizó técnica ciega o abordaje subclavio 3
- El paciente ingresa con un PICC ya colocado 3
Técnica Radiográfica Óptima
La proyección oblicua posterior derecha (RPO) es superior a la anteroposterior (AP) estándar 6:
- 80% de concordancia en lecturas RPO vs 55% en AP 6
- Solo 2% de dificultad para identificar la punta en RPO vs 4% en AP 6
- Reduce la superposición de estructuras mediastinales 6
Excepción: Guía Electrocardiográfica
La verificación radiográfica rutinaria es inapropiada cuando se usa guía electrocardiográfica durante la inserción, siempre que se demuestre competencia con esta tecnología y se observen trazados adecuados (deflexiones de onda P) 3
Consideraciones Especiales por Lado de Inserción
Precauciones para PICC del Lado Izquierdo
Los PICC del lado izquierdo tienen mayor riesgo de trombosis venosa profunda que los del lado derecho (25.6% vs 6.8%, p < 0.001) 4:
- Esto se debe a la trayectoria más larga del catéter 4
- Mayor longitud de vaso expuesta al catéter 4
- Requiere vigilancia más estrecha de signos de trombosis: edema del brazo, dolor, eritema o distensión venosa 4
Cuándo NO Reposicionar el Catéter
Posiciones Aceptables que NO Requieren Ajuste
Es inapropiado reposicionar el PICC cuando la punta está en: 3, 5
- Tercio inferior de la vena cava superior 3, 5
- Aurícula derecha (en ausencia de arritmia atrial) 3
- Unión cavoatrial 5
Posiciones que SÍ Requieren Ajuste
Es apropiado ajustar el PICC cuando la punta está en: 3
Técnica de Inserción Recomendada
Uso de Ultrasonido
La técnica guiada por ultrasonido en tiempo real debe usarse para todas las inserciones de PICC 3:
- Mayor tasa de éxito en el primer intento 3
- Menor tiempo hasta el éxito 3
- Reducción de complicaciones 3
Sitio de Inserción Preferido
La canulación percutánea de la vena basílica o braquial en la parte media del brazo, utilizando guía ultrasónica y técnica de microintroductor, es la opción preferida 3:
- Aumenta significativamente la tasa de éxito 3
- Reduce la incidencia de tromboflebitis 3
- Mejora el cumplimiento del paciente 3
Errores Comunes a Evitar
- No medir desde referencias anatómicas externas: Usar solo estimaciones visuales sin medición objetiva aumenta el riesgo de malposición 1
- Ignorar la diferencia entre lados: No ajustar la longitud para inserciones del lado izquierdo 2
- Reposicionar innecesariamente: Ajustar un PICC correctamente posicionado en el tercio inferior de VCS o aurícula derecha 3
- No verificar radiográficamente: Usar el PICC sin confirmación de posición después de inserción ciega 3