What is the treatment for cardiogenic shock with both pulmonary congestion and peripheral hypoperfusion?

Tratamiento del Shock Cardiogénico con Congestión Pulmonar e Hipoperfusión Periférica

El tratamiento inicial debe incluir soporte vasopresor con norepinefrina como agente de primera línea, combinado con dobutamina como inotrópico, mientras se realiza evaluación inmediata con ECG y ecocardiografía para identificar la causa subyacente y guiar la revascularización urgente si está indicada. 1, 2

Evaluación y Monitorización Inicial

• Realizar ECG y ecocardiografía inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de shock cardiogénico para confirmar el diagnóstico y determinar la etiología 1, 3
• Establecer monitorización invasiva con línea arterial para medición precisa de presión arterial y toma de muestras 1, 2
• Considerar cateterización de arteria pulmonar para identificar el fenotipo específico de shock y guiar la terapia, especialmente en casos refractarios 2, 3
• En pacientes con síndrome coronario agudo, realizar angiografía coronaria inmediata (dentro de 2 horas) con intención de revascularizar 1, 2

Manejo Farmacológico Específico

Soporte Vasopresor e Inotrópico

• Norepinefrina es el vasopresor de primera línea recomendado cuando la presión arterial media requiere soporte farmacológico 1, 2
• Dobutamina (2-20 μg/kg/min) es el inotrópico de primera línea para aumentar el gasto cardíaco 1, 2
• Levosimendán puede utilizarse en combinación con vasopresores en shock cardiogénico post-infarto agudo de miocardio, mejorando la hemodinamia sin causar hipotensión 1
• Milrinona puede considerarse como alternativa a dobutamina, particularmente en pacientes con betabloqueadores, con resultados similares 2

Manejo de la Congestión Pulmonar

• Nitratos intravenosos están indicados en pacientes con congestión pulmonar a menos que la presión arterial sistólica sea <100 mmHg o >30 mmHg por debajo del basal 1
• Diuréticos de asa (furosemida, torasemida o bumetanida) en dosis bajas a intermedias deben administrarse si hay sobrecarga de volumen asociada, con precaución en pacientes sin expansión de volumen previa 1
• La titulación a la dosis máxima hemodinámicamente tolerable de nitratos con dosis bajas de furosemida es superior al tratamiento con dosis altas de diuréticos solo 1

Algoritmo de Tratamiento Según Fenotipo Hemodinámico

Shock Predominantemente de Ventrículo Izquierdo

• Considerar dobutamina o milrinona para mejorar el gasto cardíaco cuando el índice cardíaco <2.2 L/min/m² con presión capilar pulmonar >15 mmHg y presión auricular derecha <15 mmHg 2

Shock Predominantemente de Ventrículo Derecho

• Utilizar agentes que aumenten la poscarga sistémica sin incrementar la resistencia vascular pulmonar (vasopresina, norepinefrina) para mantener la perfusión del ventrículo derecho 2

Shock Biventricular

• Considerar terapia combinada ajustada a parámetros hemodinámicos cuando tanto la presión auricular derecha como la presión capilar pulmonar están >15 mmHg 2

Soporte Circulatorio Mecánico

• Considerar soporte circulatorio mecánico de corto plazo en shock cardiogénico refractario basándose en edad del paciente, comorbilidades y función neurológica 1, 2
• El balón de contrapulsación intraaórtico NO se recomienda rutinariamente en shock cardiogénico según evidencia del ensayo IABP-SHOCK II 1, 2
• Dispositivos de asistencia ventricular deben considerarse cuando hay respuesta inadecuada a terapia médica, en lugar de combinar múltiples inotrópicos 1

Medidas Generales Críticas

• Asegurar oxigenación adecuada y corregir hipoxemia como objetivo inicial 1
• Realizar desafío de volumen (solución salina o Ringer lactato, >200 ml/15-30 min) como tratamiento de primera línea si no hay signos evidentes de sobrecarga de volumen 2
• Evitar betabloqueadores o calcioantagonistas en fase aguda de pacientes con insuficiencia cardíaca franca evidenciada por congestión pulmonar o signos de bajo gasto 1

Consideraciones Especiales y Precauciones

• Transferir inmediatamente a centro terciario con capacidad de cateterismo cardíaco 24/7 y disponibilidad de soporte circulatorio mecánico 2, 3
• Los agentes inotrópicos aumentan el consumo de oxígeno miocárdico y pueden intensificar la isquemia, por lo que su uso debe ser cuidadosamente monitorizado 4
• Evitar el uso rutinario de inotrópicos ya que los beneficios hemodinámicos a corto plazo deben balancearse contra su tendencia a aumentar eventos adversos 5
• La ultrafiltración no se recomienda como terapia de primera línea sobre los diuréticos de asa, y debe reservarse para pacientes que no responden a estrategias basadas en diuréticos 1
• Monitorizar continuamente la perfusión de órganos incluyendo diuresis (<0.5 mL/kg/h indica hipoperfusión), estado mental, lactato (>2 mmol/L es anormal), y función renal/hepática 1, 3