Riesgo de Caídas y Anticoagulación
Un paciente necesitaría caerse aproximadamente 295 veces al año para que el riesgo de hemorragia subdural supere el beneficio de la reducción de accidentes cerebrovasculares con anticoagulación. 1
El Umbral Crítico: 295 Caídas por Año
Los modelos de análisis de decisión de Markov demuestran que con antagonistas de vitamina K (AVK), un paciente tendría que caerse 295 veces al año para que el riesgo de hematoma subdural supere el beneficio de la anticoagulación. 1
Con los anticoagulantes orales directos (ACODs), este "número necesario de caídas" sería aún mayor debido al riesgo significativamente menor de hemorragia subdural comparado con los AVK. 1
En la población general de personas mayores de 65 años que viven en la comunidad, el riesgo anual de caídas es solo del 1-2%, y únicamente el 5% de las caídas resultan en fracturas u hospitalización. 1
Evidencia de Estudios Prospectivos
Los estudios prospectivos confirman que los pacientes con alto riesgo de caídas que reciben anticoagulación NO tienen un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de hemorragia mayor. 2
En un estudio de 515 pacientes anticoagulados seguidos durante 12 meses, aquellos con alto riesgo de caídas no mostraron mayor incidencia de hemorragia mayor comparado con pacientes de bajo riesgo (8.0 vs 6.8 por 100 pacientes-año, p=0.64). 2
Solo 3 hemorragias mayores ocurrieron directamente después de una caída (tasa de incidencia: 0.6 por 100 pacientes-año), demostrando que el riesgo absoluto es extremadamente bajo. 2
En pacientes ancianos con tromboembolismo venoso, el alto riesgo de caídas se asoció con hemorragia clínicamente relevante no mayor, pero NO con hemorragia mayor (SHR = 1.24, IC 95% = 0.83-1.86). 3
Recomendaciones Algorítmicas para la Toma de Decisiones
Paso 1: Evaluación del Tipo de Caídas
Si las caídas son mecánicas (tropiezos, problemas de marcha), implementar estrategias de reducción de riesgo: ayudas para caminar, calzado apropiado, revisión del hogar para eliminar obstáculos. 1
Si las caídas son inexplicables o neurológicas, realizar evaluación neurológica completa antes de iniciar anticoagulación. 1
Paso 2: Evaluación de Fragilidad y Expectativa de Vida
La fragilidad per se NO debe ser un criterio de exclusión para anticoagular, ya que los pacientes frágiles y ancianos tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular y se ha demostrado que se benefician de la anticoagulación. 1
Solo en estados de fragilidad severa con función física muy pobre y expectativa de vida limitada puede haber beneficio limitado de la anticoagulación. 1
Paso 3: Selección del Anticoagulante
Los ACODs (especialmente edoxaban y apixaban) han demostrado el mejor beneficio sobre los AVK en población frágil y con riesgo de caídas. 1
En ensayos clínicos (ENGAGE-AF TIMI 48 y ARISTOTLE), el efecto del tratamiento con ACODs fue consistente en pacientes con riesgo aumentado vs. no aumentado de caídas, con mayor reducción absoluta del riesgo en pacientes con alto riesgo de caídas. 1
Contraindicaciones Absolutas Verdaderas
Las siguientes son las ÚNICAS situaciones donde el riesgo de caídas podría contraindicar la anticoagulación:
Historia de hemorragia intracerebral lobar sugestiva de angiopatía amiloide cerebral. 1
Hemorragia intracraneal reciente o sangrado del sistema nervioso central. 4
Lesiones intracraneales o espinales con alto riesgo de sangrado. 4
Trampas Comunes a Evitar
Los médicos sobreestiman consistentemente el riesgo potencial de hemorragia mayor relacionada con caídas en personas que toman terapia antitrombótica, lo que lleva a la negación de terapia con warfarina a muchos que se beneficiarían. 5
Contraintuitivamente, en un estudio retrospectivo de 2,635 caídas hospitalarias, las personas que tomaban warfarina tuvieron MENOR probabilidad de sufrir hemorragia mayor relacionada con caídas comparado con personas sin terapia antitrombótica (6% vs 11%, p=0.01). 5
Solo 1 caída de 2,635 resultó en hematoma subdural, demostrando que la tasa absoluta de desarrollo de hemorragia intracraneal relacionada con caídas es extremadamente baja, incluso en personas que toman warfarina. 5
Estrategias de Mitigación de Riesgo
Implementar revisión de medicamentos para identificar y eliminar fármacos que contribuyen a caídas (sedantes, antihipertensivos excesivos, polifarmacia). 6, 7
Establecer estrategias de prevención de caídas antes de prescribir anticoagulación: fisioterapia, evaluación del hogar, corrección de déficits visuales. 6
Evitar actividades laborales o recreativas con potencial de causar trauma grave (deportes de contacto, escalada en roca, trabajos en altura u operación de maquinaria pesada). 1
Tratar anomalías bioquímicas: anemia, trombocitopenia, disfunción renal cuando sea posible. 1
Consideraciones Especiales en Deterioro Cognitivo
En pacientes con deterioro cognitivo o demencia, la anticoagulación solo debe retenerse si NO hay un cuidador disponible que pueda garantizar la adherencia a la medicación. 1
La demencia no debe verse como una contraindicación general para la anticoagulación, especialmente si está bien manejada desde el punto de vista logístico. 1