Exantemas que Respetan la Cara
Enfoque Diagnóstico Inicial
Los exantemas que respetan la cara sugieren principalmente etiologías específicas que requieren evaluación sistemática basada en morfología, distribución y características temporales para guiar el manejo apropiado.
Patrones Morfológicos Clave
Los exantemas se clasifican en siete patrones morfológicos principales que ayudan a determinar la etiología 1:
- Eritema macular o maculopapular: El patrón más común, puede ser viral, bacteriano o inducido por fármacos 1
- Eritema con pústulas: Sugiere reacciones medicamentosas (especialmente inhibidores de EGFR o MEK) o pustulosis exantemática generalizada aguda 2
- Patrón petequial: En 80% de casos tiene etiología infecciosa (viral 14/20 casos, bacteriana 2/20 casos) 1
- Patrón urticarial: Más frecuentemente asociado con reacciones de hipersensibilidad 1
Características que Orientan el Diagnóstico
Presencia de enantema: 61 de 69 pacientes con enantema tuvieron etiología infecciosa (57 virales, 4 bacterianas), mientras solo 6 fueron iatrogénicas 1. La presencia de enantema es un indicador fuerte de causa infecciosa.
Distribución que respeta la cara: Esta característica específica sugiere:
- Reacciones medicamentosas que típicamente afectan tronco y extremidades primero 2
- Infecciones virales específicas con distribución centrífuga 3
- Exantemas tóxicos que progresan desde el tronco 4
Temporalidad estacional: Durante primavera y verano, 60% de exantemas son infecciosos versus 21% iatrogénicos 1. Las infecciones por picornavirus muestran prevalencia estival con pico en julio 1.
Manejo Según Etiología
Exantemas Inducidos por Fármacos
Para erupciones papulopustulares (ej. inhibidores de EGFR/MEK):
- Grado 1-2: Iniciar tetraciclinas orales (doxiciclina 100 mg dos veces al día o minociclina 100 mg diario) por al menos 6 semanas 5, 6
- Aplicar corticosteroides tópicos de baja-moderada potencia (hidrocortisona 2.5% o alclometasona 0.05%) dos veces al día 2, 5
- Usar humectantes sin alcohol con urea 5-10% al menos dos veces al día 2, 5
Grado 3: Suspender el medicamento causante hasta que mejore a grado 1, considerar corticosteroides sistémicos (prednisona 0.5-1 mg/kg por 7 días con reducción gradual de 4-6 semanas) 5, 6
Signos de alarma para reacciones cutáneas severas que requieren hospitalización inmediata 2:
- Vesículas pequeñas o costras con lesiones de color gris-violáceo
- Piel dolorosa o quemante con fiebre y malestar
- Erosiones hemorrágicas de mucosas y desprendimiento cutáneo (Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica)
- Edema facial con fiebre >38.5°C
- Compromiso de órganos no cutáneos con progresión >50% de superficie corporal
Exantemas Infecciosos
Si se sospecha sobreinfección bacteriana:
- Obtener cultivos bacterianos ANTES de iniciar antibióticos 5, 6
- Administrar antibióticos apropiados según sensibilidades por al menos 14 días 5
- Para Staphylococcus aureus: flucloxacilina 5
- Para estreptococos β-hemolíticos: fenoximetilpenicilina 5
- Alternativa en alergia a penicilina: eritromicina 5
Para infecciones por herpesvirus con compromiso mucoso:
- Aciclovir oral temprano en el curso de la enfermedad 5
- Aciclovir intravenoso para pacientes febriles o gravemente enfermos 5
Medidas Generales de Cuidado Cutáneo
Independiente de la etiología, implementar 2, 5:
- Evitar lavado frecuente con agua caliente, irritantes cutáneos, medicamentos anti-acné de venta libre, solventes o desinfectantes 2, 5
- Aplicar humectantes sin alcohol regularmente para mantener la función de barrera cutánea 5
- Usar protección solar (SPF 15 o mayor) en áreas expuestas 2, 5
- Utilizar limpiadores suaves y no irritantes 5
Criterios de Referencia a Dermatología
Referir urgentemente si 5:
- Exantemas grado 3-4 o con síntomas sistémicos
- Sospecha de enfermedad cutánea autoinmune
- No respuesta a tratamiento de primera línea después de 2 semanas
- Necesidad de biopsia cutánea para diagnóstico definitivo
Trampas Comunes a Evitar
- No obtener cultivos antes de antibióticos: Esto dificulta el diagnóstico y puede llevar a tratamiento inapropiado 5, 6
- Subestimar la severidad: Puede retrasar la escalada apropiada del tratamiento 6
- No reconocer reacciones inducidas por fármacos: Especialmente con agentes anticancerígenos 2, 6
- Ignorar el patrón petequial: Este patrón tiene 80% de probabilidad de ser infeccioso y requiere evaluación urgente 1