Exantemas en Niños que Respetan la Cara pero Afectan el Cuero Cabelludo
Los exantemas que afectan el cuero cabelludo pero respetan la cara en niños sugieren principalmente tiña capitis (tinea capitis), mastocitosis cutánea difusa, o hemangiomas infantiles segmentarios, siendo la tiña capitis la causa más común que requiere confirmación micológica y tratamiento antifúngico sistémico.
Diagnóstico Diferencial Principal
Tiña Capitis (Tinea Capitis)
- La tiña capitis es una infección fúngica del cuero cabelludo que típicamente respeta la cara, causada por especies de Microsporum y Trichophyton 1
- Las presentaciones clínicas incluyen:
- Patrón de "puntos negros": Alopecia con pelos rotos que dejan puntos negros visibles, típico de infecciones endotrix por T. tonsurans o T. violaceum 1
- Patrón escamoso difuso: Descamación generalizada del cuero cabelludo que puede simular caspa, con alopecia mínima o ausente 1
- Querion: Masa inflamatoria dolorosa y boggy con pústulas, linfadenopatía regional, y alopecia 1
- Obtener confirmación micológica mediante raspado del cuero cabelludo, arrancamiento de pelos, o cepillado antes de iniciar tratamiento cuando sea posible 2
- El tratamiento requiere antifúngicos sistémicos: terbinafina para especies de Trichophyton (62.5-250 mg diarios según peso por 2-4 semanas) o griseofulvina para especies de Microsporum (15-20 mg/kg/día por 6-8 semanas) 2
Mastocitosis Cutánea Difusa (MCD)
- La MCD es una forma rara (1-3% de mastocitosis cutánea) que puede afectar toda la piel con predilección por región central y cuero cabelludo, respetando relativamente la cara 1
- Características clínicas distintivas:
- Puede presentarse al nacimiento o en la infancia temprana con ampollas y bulas como síntoma inicial 1
- La piel puede volverse coriácea y engrosada con hiperpigmentación persistente 1
- Signo de Darier positivo: formación de habón y eritema al frotar las lesiones 1
- Dermatografismo prominente y posibles síntomas sistémicos (rubor, prurito, diarrea, hipotensión) debido a liberación masiva de mediadores de mastocitos 1
- La histopatología muestra aumento de mastocitos en dermis papilar con infiltrado periadnexal 1
Hemangiomas Infantiles (HI) Segmentarios
- Los hemangiomas segmentarios grandes pueden afectar cuero cabelludo y cuello, ocasionalmente respetando la cara 1
- Los HI del cuero cabelludo tienen mayor riesgo de ulceración y sangrado potencialmente profuso 1
- Hemangiomas segmentarios grandes (>5 cm) del cuero cabelludo/cuello tienen aproximadamente 30% de riesgo de síndrome PHACE (malformaciones cerebrovasculares, cardíacas y estructurales cerebrales) 1
- Aparecen típicamente antes de los 4 meses durante el período de proliferación activa 1
- Requieren evaluación especializada urgente si son de alto riesgo 1
Otras Consideraciones Diagnósticas
Exantemas Virales Atípicos
- La mayoría de exantemas virales clásicos (sarampión, rubéola, roséola) afectan cara y tronco, NO respetando típicamente la cara 3, 4
- Los exantemas virales que podrían afectar cuero cabelludo generalmente también involucran cara y otras áreas 5, 6
- La roséola infantil (HHV-6/7) presenta exantema que aparece después de la fiebre, pero típicamente afecta tronco y extremidades, no selectivamente el cuero cabelludo 3
Erupciones Papulopustulares (Contexto Oncológico)
- Las erupciones acneiformes por inhibidores de EGFR afectan cara, cuero cabelludo, tórax superior y espalda, NO respetando la cara 1
- Esta consideración es irrelevante en población pediátrica general 1
Algoritmo de Abordaje Clínico
Paso 1: Características de las Lesiones
- Alopecia con descamación y/o pelos rotos → Sospechar tiña capitis, obtener raspado/cultivo micológico 1, 2
- Lesiones vasculares rojas/violáceas → Sospechar hemangioma infantil, evaluar tamaño, morfología segmentaria 1
- Lesiones pigmentadas con signo de Darier positivo → Sospechar mastocitosis, considerar biopsia 1
Paso 2: Edad de Presentación
- Nacimiento a 4 meses: Considerar hemangiomas infantiles o mastocitosis cutánea difusa 1
- Cualquier edad pediátrica: Tiña capitis es posible, más común en edad escolar 1
Paso 3: Síntomas Asociados
- Prurito intenso, dermatografismo: Mastocitosis 1
- Linfadenopatía regional, dolor: Querion (tiña capitis inflamatoria) 1
- Sangrado de lesiones: Hemangioma ulcerado o mastocitosis 1
Paso 4: Estudios Diagnósticos Dirigidos
- Para sospecha de tiña capitis: KOH y cultivo fúngico (Sabouraud agar, mínimo 2 semanas) 2
- Para hemangiomas segmentarios grandes: Evaluación cardiovascular y neuroimagen si >5 cm en cuero cabelludo/cuello 1
- Para mastocitosis: Biopsia cutánea con tinción para triptasa 1
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que toda descamación del cuero cabelludo es "caspa" o dermatitis seborreica: la tiña capitis puede presentarse con descamación difusa sin alopecia obvia 1
- No esperar la tríada clásica completa para iniciar tratamiento: en querion con linfadenopatía y dolor, iniciar antifúngico sistémico inmediatamente sin esperar cultivo 2
- No confundir querion con absceso bacteriano: el querion representa respuesta inflamatoria del huésped al dermatofito, no infección bacteriana primaria 1, 2
- No ignorar hemangiomas del cuero cabelludo como "solo cosméticos": tienen alto riesgo de ulceración, sangrado y síndrome PHACE 1
- No discontinuar antifúngicos si aparece erupción papular pruriginosa durante tratamiento: esto representa reacción dermatofítide (respuesta inmune mediada por células), tratar sintomáticamente con corticoides tópicos 1, 2
Manejo Específico por Diagnóstico
Si Tiña Capitis Confirmada o Altamente Sospechada:
- Iniciar tratamiento sistémico inmediatamente si hay querion, descamación severa, linfadenopatía o alopecia 2
- Terbinafina para Trichophyton spp. (dosis según peso) o griseofulvina para Microsporum spp. 2
- Confirmar curación micológica, no solo respuesta clínica: repetir muestreo al final del tratamiento y mensualmente hasta documentar eliminación 2
Si Hemangioma Infantil de Alto Riesgo:
- Referencia urgente a especialista para evaluación de terapia con betabloqueadores 1
- Screening para síndrome PHACE si hemangioma segmentario >5 cm 1