What is the diagnosis and management for a child with a widespread exanthem (skin rash) involving the body and scalp, sparing the face, accompanied by fever, without other symptoms?

Diagnóstico y Manejo de Exantema Generalizado con Fiebre que Respeta la Cara en Niña

Diagnóstico Más Probable

El diagnóstico más probable es un exantema viral, específicamente una infección por enterovirus u otro virus exantemático común de la infancia, dado el patrón de distribución que respeta la cara, la presencia de fiebre aislada, y la ausencia de otros síntomas sistémicos. 1, 2

Justificación del Diagnóstico

• Los exantemas virales, particularmente por enterovirus, característicamente respetan palmas, plantas, cara y cuero cabelludo, lo cual coincide exactamente con la presentación clínica descrita 1
• La fiebre como síntoma aislado sin otros signos sistémicos (cefalea severa, dolor abdominal, alteración del estado mental) apunta fuertemente hacia etiología viral benigna 2
• Los exantemas virales son la causa más común de erupciones cutáneas en niños y típicamente son autolimitados 3, 4

Diagnósticos Diferenciales Críticos a Descartar

Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (RMSF)

Aunque menos probable por el patrón de distribución, RMSF debe descartarse activamente porque tiene mortalidad del 5-10% si no se trata. 5

• El exantema de RMSF típicamente COMIENZA en tobillos, muñecas y antebrazos, luego se extiende centrípetamente hacia tronco, palmas y plantas, pero USUALMENTE RESPETA LA CARA 5
• El exantema aparece 2-4 días después del inicio de la fiebre en la mayoría de los casos 5
• Punto crítico: hasta 20% de casos de RMSF nunca desarrollan exantema, y menos del 50% tienen exantema en los primeros 3 días 5
• La ausencia de antecedente de picadura de garrapata NO excluye el diagnóstico, ya que solo 60% de pacientes recuerdan exposición 6

Ehrlichiosis Monocítica Humana (HME)

• El exantema ocurre en aproximadamente 30% de adultos y 60% de niños con HME 5
• Cuando presente, el exantema aparece más tardíamente (mediana de 5 días después del inicio) y puede involucrar extremidades, tronco y cara 5
• Menos probable dado que el exantema es menos frecuente en esta entidad 5

Reacción Medicamentosa

• Debe interrogarse específicamente sobre cualquier medicamento nuevo en las últimas 2-3 semanas, particularmente antibióticos, AINEs o anticonvulsivantes 1
• Las reacciones medicamentosas pueden presentarse como exantemas maculopapulares finos o máculas eritematosas amplias 1
• Hasta 40% de pacientes pueden no recordar o reportar medicamentos nuevos 1

Algoritmo de Evaluación Inmediata

Historia Clínica Dirigida

Preguntas específicas obligatorias:

• Exposición a áreas con garrapatas (jardín, áreas boscosas, césped alto) en las últimas 2 semanas 5
• Tiempo exacto de evolución de la fiebre y momento de aparición del exantema en relación a la fiebre 5
• Medicamentos administrados en las últimas 3 semanas 1
• Síntomas sistémicos: cefalea severa, dolor abdominal, náuseas, vómitos, alteración del estado mental, fotofobia 5
• Contacto con personas enfermas o brotes en guardería/escuela 2, 4
• Época del año (RMSF pico abril-septiembre; enterovirus primavera-otoño) 6

Examen Físico Crítico

Elementos específicos a buscar:

• Evaluar palmas y plantas meticulosamente: la presencia de exantema en estas áreas indica RMSF avanzada y requiere doxiciclina inmediata 6
• Buscar petequias o evolución a patrón petequial (indica enfermedad avanzada) 5
• Evaluar signos de toxicidad sistémica: taquicardia, hipotensión, alteración del estado mental, confusión 6
• Buscar escaras de inoculación (raras en RMSF pero presentes en otras rickettsiosis) 5
• Evaluar edema periorbital bilateral, edema de dorso de manos y pies 5

Estudios de Laboratorio

Si hay sospecha de enfermedad rickettsial o bacteriana:

• Biometría hemática completa con diferencial: buscar trombocitopenia, leucopenia o bandemia 5, 1
• Panel metabólico completo: hiponatremia y elevación de transaminasas hepáticas sugieren RMSF o ehrlichiosis 5
• NO esperar resultados serológicos para iniciar tratamiento si hay sospecha clínica 5

Manejo Basado en Estratificación de Riesgo

ESCENARIO DE ALTO RIESGO (Requiere Tratamiento Empírico Inmediato)

Iniciar doxiciclina inmediatamente si:

• Exposición a garrapatas o áreas endémicas en las últimas 2 semanas 5
• Cefalea severa, dolor abdominal intenso, o alteración del estado mental 5
• Trombocitopenia (<150,000/μL) o hiponatremia 5
• Exantema que involucra palmas y plantas 6
• Signos de toxicidad sistémica 6

Dosis de doxiciclina:

• Niños: 2.2 mg/kg cada 12 horas (máximo 100 mg por dosis) 5
• Adultos: 100 mg cada 12 horas 5
• Iniciar incluso en niños <8 años si se sospecha RMSF, ya que el riesgo de mortalidad supera el riesgo de tinción dental 6

ESCENARIO DE BAJO RIESGO (Manejo Expectante)

Si NO hay factores de alto riesgo:

• Manejo sintomático con antihistamínicos para prurito si está presente 1
• Antipiréticos para fiebre 2
• Observación estrecha por 24-48 horas 1, 2
• Instrucciones de "banderas rojas" para regresar inmediatamente:
  • Desarrollo o persistencia de fiebre >48 horas 7
  • Progresión del exantema a petequias o púrpura 1, 6
  • Aparición de exantema en palmas y plantas 6, 7
  • Desarrollo de síntomas sistémicos (cefalea severa, vómitos, alteración del estado mental) 6, 7
  • Deterioro clínico progresivo o exantema que se extiende rápidamente 7

Trampas Clínicas Comunes a Evitar

• NO esperar la tríada clásica de fiebre, exantema y antecedente de picadura de garrapata para considerar RMSF, ya que solo está presente en una minoría de pacientes en la presentación inicial 5, 6
• NO descartar enfermedad grave basándose en la ausencia de exantema, ya que hasta 20% de casos de RMSF y 50% de casos tempranos de meningococcemia carecen de exantema 6
• NO retrasar el tratamiento con doxiciclina esperando confirmación serológica si hay sospecha clínica de RMSF, ya que 50% de las muertes ocurren dentro de los primeros 9 días y el retraso en el tratamiento aumenta significativamente la mortalidad 6
• En pacientes con piel más oscura, el exantema puede ser difícil de reconocer, aumentando el riesgo de diagnóstico tardío 1
• La fiebre puede haber sido controlada con antipiréticos o puede haber sido leve, por lo que la ausencia de fiebre en el momento de la evaluación no excluye causas infecciosas graves 1

Consideraciones Específicas para Este Caso

Dado que la paciente presenta:

• Exantema que respeta la cara (típico de enterovirus) 1
• Fiebre como síntoma aislado sin cefalea, dolor abdominal o alteración del estado mental 2
• Sin antecedente de medicamentos 1

El diagnóstico más probable es exantema viral benigno, PERO:

• Debe interrogarse específicamente sobre exposición a garrapatas o áreas con vegetación 5, 6
• Si hay cualquier exposición a garrapatas en las últimas 2 semanas, considerar fuertemente RMSF y obtener laboratorios (BHC, QS) 5
• Si los laboratorios muestran trombocitopenia o hiponatremia, iniciar doxiciclina inmediatamente 5, 6
• Si no hay factores de riesgo, manejo expectante con seguimiento estrecho es apropiado 1, 2