Manejo de Lactante de 4 Meses con Fiebre y Lesiones Vesiculopustulares Diseminadas
Este lactante requiere evaluación urgente para varicela (varicela-zoster) con inicio inmediato de aciclovir intravenoso si se confirma el diagnóstico, dado que la fiebre y las lesiones en múltiples estadios (vesículas, pústulas, pápulas y costras) en tronco, extremidades y cuero cabelludo son altamente características de varicela.
Diagnóstico Diferencial Prioritario
Varicela (Varicella-Zoster Virus) - Diagnóstico Más Probable
La presentación clínica es clásica para varicella: lesiones en diferentes estadios evolutivos (máculas → pápulas → vesículas → pústulas → costras) que aparecen en "brotes" sucesivos, con distribución centrípeta (tronco y cuero cabelludo más afectados que extremidades), acompañadas de fiebre 1, 2.
La varicella típicamente presenta 250-500 lesiones cutáneas en niños no vacunados, con lesiones que progresan rápidamente de máculas a pápulas, luego vesículas, pústulas y finalmente costras durante aproximadamente 5 días 1.
La característica distintiva clave es la presencia simultánea de lesiones en diferentes estadios de evolución, a diferencia de la viruela que presenta lesiones todas en el mismo estadio 1.
El período de incubación promedio es de 14-16 días (rango: 10-21 días), y las lesiones frecuentemente se desarrollan en mucosas (boca, conjuntivas) además de la piel 1.
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Confirmación del Diagnóstico
Realizar frotis de Tzanck del contenido vesicular: es una prueba rápida, fácil y sensible que detecta células gigantes multinucleadas características de infección herpética 3, 2.
Obtener PCR de líquido vesicular o raspado de costra para VZV, que es el método confirmatorio más específico 1, 2.
La inmunofluorescencia directa del líquido vesicular también puede confirmar VZV 2.
Evaluar estado de vacunación: en lactantes de 4 meses (prevacunación, ya que la vacuna se administra a los 12 meses), la varicella es más probable y potencialmente más grave 1.
Evaluación de Gravedad y Complicaciones
Buscar signos de enfermedad diseminada visceral: dificultad respiratoria (neumonitis), alteración del estado mental (encefalitis), sangrado (trombocitopenia), o signos de sepsis 1, 2.
Evaluar estado inmunológico: aunque es poco común a esta edad, descartar inmunodeficiencia subyacente si hay sospecha clínica 1.
Monitorizar signos vitales, hidratación y aparición de lesiones hemorrágicas o bullosas que sugieran mayor gravedad 2.
Tratamiento Específico
Tratamiento Antiviral para Varicella
Aciclovir intravenoso 10 mg/kg/dosis cada 8 horas (o 500 mg/m²/dosis cada 8 horas) durante 7-10 días es el tratamiento de elección para lactantes menores de 1 año con varicella, especialmente si hay fiebre o enfermedad moderada-grave 1, 4.
El tratamiento debe iniciarse idealmente dentro de las primeras 24-72 horas del inicio del exantema para máxima efectividad 1.
En lactantes inmunocompetentes con enfermedad leve sin fiebre significativa, el aciclovir oral puede considerarse (20 mg/kg/dosis, 4 veces al día por 5 días, máximo 800 mg por dosis), aunque la vía intravenosa es preferible en menores de 1 año 4.
Ajustar dosis de aciclovir según función renal: en lactantes, monitorizar creatinina sérica y mantener hidratación adecuada 4.
Manejo de Soporte
Mantener hidratación adecuada, especialmente si hay fiebre o el lactante rechaza alimentación 1.
Antihistamínicos H1 orales para control del prurito si está presente 1.
Antipiréticos (acetaminofén, NO aspirina por riesgo de síndrome de Reye) para fiebre 1.
Mantener lesiones limpias y secas; cortar uñas del lactante para prevenir sobreinfección bacteriana por rascado 5, 6.
Diagnósticos Diferenciales Menos Probables
Impétigo Diseminado
El impétigo típicamente NO presenta fiebre sistémica y las lesiones son más localizadas inicialmente 1.
Las lesiones de impétigo no bulloso comienzan como pápulas que evolucionan a vesículas con eritema circundante, luego pústulas que se rompen formando costras gruesas características color miel, pero NO presentan múltiples estadios simultáneos 1.
La distribución respetando la cara es atípica para impétigo, que frecuentemente afecta cara y extremidades 1.
Si se sospecha sobreinfección bacteriana secundaria de lesiones de varicella: considerar mupirocina tópica 2% tres veces al día por 5-7 días para lesiones localizadas, o cefalexina oral 12 mg/kg/día dividido en 4 dosis por 7-10 días si hay múltiples lesiones con signos de infección bacteriana 5, 6.
Mastocitosis Cutánea (Urticaria Pigmentosa o Mastocitoma)
La mastocitosis cutánea puede presentar lesiones vesiculopustulares, pero típicamente NO presenta fiebre 1, 7.
Las lesiones de mastocitosis son persistentes (no evolucionan rápidamente en días) y muestran signo de Darier positivo (formación de habón al frotar la lesión) 1, 7.
Los mastocitomas solitarios típicamente se presentan al nacimiento o primera semana de vida, no a los 4 meses con fiebre aguda 7.
Eritema Tóxico Neonatal
- Esta condición es exclusiva del período neonatal (primeros días de vida), por lo que queda descartada en un lactante de 4 meses 8, 3, 9.
Medidas de Control de Infección
Aislamiento respiratorio y de contacto: la varicella es altamente contagiosa por vía aérea y contacto directo hasta que todas las lesiones estén en fase de costra 1.
Identificar y notificar contactos susceptibles (no vacunados, no inmunes) para considerar profilaxis post-exposición con vacuna (si >12 meses) o inmunoglobulina antivaricela-zoster 1.
El lactante debe permanecer aislado hasta que todas las lesiones estén completamente costrosas (típicamente 5-7 días después del inicio del exantema) 1.
Criterios de Hospitalización
Hospitalizar si: edad <1 año con fiebre, signos de deshidratación, dificultad respiratoria, alteración del estado mental, lesiones hemorrágicas o bullosas extensas, o sospecha de complicaciones viscerales 1.
Lactantes menores de 1 año tienen mayor riesgo de complicaciones y generalmente requieren manejo hospitalario con aciclovir intravenoso 1, 4.
Seguimiento
Reevaluar en 24-48 horas si manejo ambulatorio, o inmediatamente si hay deterioro clínico 1.
Monitorizar aparición de nuevas lesiones (deben cesar en 3-5 días con tratamiento adecuado) y signos de complicaciones 1, 4.
Educación a padres sobre signos de alarma: dificultad respiratoria, letargia, vómitos persistentes, convulsiones, o lesiones con eritema, calor y dolor crecientes (sobreinfección bacteriana) 1.