¿Cuándo se inicia el suero glucosado en un paciente con cetoacidosis diabética?
Se debe agregar dextrosa al 5% a los líquidos intravenosos cuando la glucosa sérica desciende a 250 mg/dL, mientras se continúa la infusión de insulina para resolver la cetosis. 1, 2
Umbral crítico para iniciar dextrosa
El umbral de 250 mg/dL es el punto de corte establecido por la American Diabetes Association para cambiar los líquidos a dextrosa al 5% con solución salina al 0.45-0.75%. 1
La razón fundamental es que la cetonemia tarda más tiempo en resolverse que la hiperglucemia, por lo que se necesita continuar la insulina incluso después de que la glucosa se normalice. 1
El objetivo es mantener la glucosa entre 150-200 mg/dL hasta que se cumplan todos los criterios de resolución de la CAD (pH >7.3, bicarbonato ≥18 mEq/L, brecha aniónica ≤12 mEq/L). 1, 2
Protocolo específico de manejo de líquidos
Inicialmente, se debe usar solución salina isotónica (NaCl al 0.9%) a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora. 2, 3
Cuando la glucosa alcanza 250 mg/dL, cambiar a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45-0.75%, manteniendo la suplementación de potasio (20-40 mEq/L) según sea necesario para mantener el potasio sérico entre 4-5 mmol/L. 1, 2
Situación especial: CAD euglucémica
En casos de cetoacidosis diabética euglucémica (glucosa <250 mg/dL al inicio del tratamiento), se debe iniciar dextrosa al 5% junto con solución salina al 0.9% desde el comienzo del tratamiento con insulina. 1, 3
Esta situación es cada vez más común con el uso de inhibidores SGLT2 y requiere un enfoque diferente desde el inicio. 4
Los pacientes con CAD euglucémica tienen un riesgo significativamente mayor de hipoglucemia (18.2% vs 4.8% en CAD hiperglucémica) durante la infusión de insulina. 4
Errores comunes que se deben evitar
No agregar dextrosa cuando la glucosa cae por debajo de 250 mg/dL mientras se continúa la terapia con insulina es un error crítico. 1
Nunca se debe interrumpir o suspender la infusión de insulina intravenosa cuando los niveles de glucosa caen, ya que esto es una causa común de cetoacidosis persistente o que empeora. 1
El tratamiento excesivamente agresivo con insulina sin suplementación de glucosa puede llevar a hipoglucemia, especialmente en pacientes con CAD euglucémica. 1, 4
Monitoreo durante el tratamiento
Se debe verificar la glucosa en sangre cada 1-2 horas inicialmente. 2
Los electrolitos séricos, función renal, pH venoso, osmolalidad y glucosa deben verificarse cada 2-4 horas hasta que estén estables. 1, 2, 3
El potasio sérico debe mantenerse entre 4-5 mmol/L mediante la adición de potasio a cada litro de líquido intravenoso. 1, 2
Consideraciones pediátricas
Para pacientes pediátricos, el umbral para agregar dextrosa puede ser similar (250 mg/dL), pero las tasas de líquidos deben ajustarse apropiadamente según el peso. 1
En protocolos alternativos brasileños para servicios de emergencia pediátrica con recursos limitados, se ha utilizado insulina subcutánea de acción rápida cada 2-3 horas con transición temprana a líquidos orales cuando se toleran bien. 5