Inicio de Suero Glucosado en el Manejo de la Cetoacidosis Diabética
Sí, debes iniciar el suero glucosado cuando la glucemia alcanza 250 mg/dL, independientemente de los niveles de cetonas, porque la cetoacidosis tarda más en resolverse que la hiperglucemia y requiere insulina continua para su corrección. 1
Fundamento Fisiológico
La cetonemia típicamente tarda más tiempo en desaparecer que la hiperglucemia durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD). 1 Esto significa que aunque la glucosa se normalice, las cetonas aún requieren insulina continua para su eliminación. Interrumpir la insulina cuando la glucosa cae es una causa común de cetoacidosis persistente o empeoramiento. 1
Protocolo Específico de Administración
Umbral de Glucosa para Iniciar Dextrosa
- Cuando la glucemia sérica alcanza 250 mg/dL, cambia los líquidos intravenosos a dextrosa al 5% con solución salina al 0.45-0.75%. 2, 1
- Este cambio se realiza independientemente de los niveles de cetonas o del estado de la acidosis. 1
- Continúa la infusión de insulina intravenosa sin interrupción mientras agregas la dextrosa. 1
Objetivo Glucémico Durante el Tratamiento
- Mantén la glucemia entre 150-200 mg/dL hasta que se resuelva completamente la CAD (pH >7.3, bicarbonato ≥18 mEq/L, brecha aniónica ≤12 mEq/L). 1
- Ajusta la concentración de dextrosa según sea necesario para mantener este rango mientras continúas la insulina. 1
Situación Especial: CAD Euglucémica
Si el paciente presenta CAD con glucosa <250 mg/dL al inicio del tratamiento (CAD euglucémica), debes iniciar dextrosa al 5% junto con solución salina al 0.9% desde el comienzo de la terapia con insulina. 1, 3, 4
Esta situación ocurre con mayor frecuencia en:
- Pacientes que usan inhibidores SGLT2 3
- Embarazo 3
- Dietas cetogénicas o ayuno prolongado 3, 4
- Enfermedad hepática crónica 3
- Consumo de alcohol 3
Monitoreo de Cetonas
- La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorear la CAD, no el método de nitroprusiato (tiras urinarias). 1, 5
- El método de nitroprusiato solo mide acetoacetato y acetona, no β-hidroxibutirato, y puede mostrar falsamente un empeoramiento durante el tratamiento cuando el paciente realmente está mejorando. 1, 5
- Verifica electrolitos, función renal, pH venoso, osmolalidad y glucosa cada 2-4 horas hasta que estén estables. 1
Trampa Común a Evitar
El error más frecuente es suspender la insulina cuando la glucosa cae, sin agregar dextrosa. 1 Esto resulta en:
Suplementación de Potasio Concomitante
- Continúa agregando 20-30 mEq/L de potasio a cada litro de líquido intravenoso (incluyendo el suero glucosado) para mantener el potasio sérico entre 4-5 mmol/L. 2, 1
- Usa 2/3 de cloruro de potasio y 1/3 de fosfato de potasio. 2
Criterios de Resolución de CAD
La CAD se considera resuelta cuando todos los siguientes criterios se cumplen simultáneamente:
Solo después de cumplir estos criterios puedes considerar la transición a insulina subcutánea. 6