Manejo de la Peritonitis Bacteriana Espontánea
Inicie inmediatamente cefotaxima 2g IV cada 8 horas más albúmina IV (1.5 g/kg al diagnóstico y 1 g/kg en el día 3) tan pronto se diagnostique peritonitis bacteriana espontánea, sin esperar resultados de cultivos. 1, 2, 3
Tratamiento Antibiótico Empírico de Primera Línea
PBE Adquirida en la Comunidad
Las cefalosporinas de tercera generación son el tratamiento de elección, específicamente cefotaxima 2g IV cada 8-12 horas (4g/día es tan efectivo como 8g/día) durante 5-7 días, logrando tasas de resolución de infección del 77-98%. 1, 3, 4
Ceftriaxona 1-2g IV cada 12-24 horas es una alternativa equivalente para PBE adquirida en la comunidad. 3
La cefotaxima demostró superioridad sobre tobramicina más ampicilina en estudios controlados, con mejor resolución de infección (77% vs 56%) y supervivencia (69% vs 61%). 1
PBE Nosocomial o Asociada a Cuidados de Salud
Para PBE nosocomial, use meropenem 1g IV cada 8 horas más daptomicina 6 mg/kg/día en entornos con alta prevalencia de organismos multirresistentes, especialmente en pacientes en UCI, hospitalizaciones recientes o choque séptico. 3, 5
El régimen de meropenem más daptomicina es significativamente más efectivo que ceftazidima en PBE nosocomial (86.7% vs 25% de resolución; P <0.001), debido a la tasa del 35% de organismos multirresistentes en este contexto. 3, 5
Opciones Antibióticas Alternativas
Amoxicilina/ácido clavulánico 1g/0.2g IV cada 8 horas, seguido de 0.5g/0.125g VO cada 8 horas, logra 87% de resolución, similar a cefotaxima. 1, 3
Ofloxacino oral 400mg cada 12 horas puede usarse ÚNICAMENTE en PBE no complicada adquirida en la comunidad en pacientes clínicamente estables, logrando 84% de resolución comparable a cefotaxima IV. 1, 3
Ciprofloxacino 500mg VO cada 12 horas durante 5-7 días es apropiado para PBE no complicada en pacientes estables o como terapia de descenso después de 2 días de ciprofloxacino IV. 3
Terapia Adyuvante Esencial: Albúmina Intravenosa
La administración de albúmina IV es OBLIGATORIA y mejora significativamente los resultados en PBE:
Dosis: 1.5 g/kg IV al diagnóstico, seguido de 1 g/kg en el día 3. 1, 2, 3
La albúmina reduce la incidencia de síndrome hepatorrenal tipo 1 del 30% al 10% y la mortalidad del 29% al 10% comparado con antibióticos solos. 1, 2, 3
El beneficio es particularmente marcado en pacientes con bilirrubina sérica ≥4 mg/dL (68 μmol/L) o creatinina sérica ≥1 mg/dL (88 μmol/L). 1
En pacientes con bilirrubina <4 mg/dL y creatinina <1 mg/dL, el beneficio es menos claro, pero las guías recomiendan administrar albúmina a TODOS los pacientes con PBE hasta que haya más información disponible. 1
La albúmina mejora la función circulatoria mientras que dosis equivalentes de hidroxietil almidón no tienen este efecto beneficioso. 1
Monitoreo de la Respuesta al Tratamiento
Realice paracentesis de seguimiento a las 48 horas para evaluar el recuento de neutrófilos en líquido ascítico. 1, 2, 3
El éxito del tratamiento se define como disminución del recuento de neutrófilos ascíticos a <250/mm³ y cultivos estériles si fueron positivos al diagnóstico. 1, 3
Sospeche falla terapéutica si el recuento de neutrófilos no disminuye a <25% del valor pretratamiento después de 48 horas, lo que indica alta probabilidad de no respuesta. 1, 3
Manejo de la Falla Terapéutica
Si hay empeoramiento de signos clínicos y/o falta de reducción marcada del recuento de neutrófilos:
Excluya peritonitis bacteriana secundaria (perforación intestinal u otra fuente intraabdominal). 1
Cambie los antibióticos según susceptibilidad in vitro de organismos aislados, o modifique empíricamente a agentes de amplio espectro alternativos. 1
La falla terapéutica generalmente se debe a bacterias resistentes o peritonitis bacteriana secundaria. 1
Criterios Estrictos para Antibióticos Orales
Los antibióticos orales SOLO deben considerarse si se cumplen TODOS los siguientes criterios:
- PBE adquirida en la comunidad 3
- Paciente clínicamente estable sin sepsis o choque séptico 3
- Sin exposición reciente a antibióticos de amplio espectro 3
- Presentación no complicada 3
- No está en profilaxis con quinolonas 3
Incluso con terapia oral, la albúmina IV sigue siendo obligatoria con la misma dosificación. 3
Consideraciones Especiales para Quinolonas
EVITE quinolonas como tratamiento empírico en:
- Pacientes que toman quinolonas para profilaxis de PBE 1, 3
- Áreas con alta prevalencia de bacterias resistentes a quinolonas 1, 3
- PBE nosocomial 1, 3
Profilaxis Secundaria Después de PBE
Todos los pacientes que sobreviven un episodio de PBE deben recibir profilaxis secundaria indefinida:
Norfloxacino 400mg VO diariamente es el régimen estándar, reduciendo la recurrencia de PBE a 1 año del 68% al 20%. 6, 3
Ciprofloxacino 500mg VO diariamente es una alternativa razonable. 6, 3
Cotrimoxazol 800/160mg diariamente tiene eficacia similar a norfloxacino pero puede tener más eventos adversos. 6
Continúe la profilaxis hasta el trasplante hepático o resolución definitiva de la ascitis. 6, 3
Trampas Clínicas Críticas a Evitar
NUNCA retrase los antibióticos esperando resultados de cultivos: la terapia empírica debe iniciarse inmediatamente al diagnóstico. 1, 2, 3
EVITE aminoglucósidos (ej., tobramicina) debido al riesgo de nefrotoxicidad en pacientes cirróticos. 2, 3
NO omita la albúmina IV: a pesar de tasas de resolución de infección del 90%, la mortalidad hospitalaria permanece en 20-30% sin albúmina debido a complicaciones como síndrome hepatorrenal. 2, 3, 7
Reconozca el cambio hacia organismos multirresistentes: la PBE nosocomial ahora tiene 35% de tasa de multirresistencia, requiriendo cobertura inicial más amplia. 3, 5
En pacientes con choque séptico por PBE, la administración de antibióticos dentro de una hora es NO NEGOCIABLE según las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis. 2
Duración del Tratamiento
Trate durante 5-7 días para la mayoría de los casos de PBE, ya que 5 días de terapia son tan efectivos como 10 días. 2, 3, 4
Continúe el tratamiento durante 2 días después de que desaparezcan los signos y síntomas de infección, pero en infecciones complicadas puede requerirse terapia más prolongada. 1
Reduzca la cobertura antibiótica una vez que se establezcan la identificación del patógeno y las sensibilidades para promover la administración responsable de antimicrobianos. 2, 3