¿Cuándo iniciar insulina basal subcutánea en cetoacidosis diabética?
La insulina basal subcutánea NO se inicia hasta que la cetoacidosis diabética (CAD) se haya resuelto completamente, y debe administrarse 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa de insulina para prevenir hiperglucemia de rebote y recurrencia de CAD. 1, 2
Criterios de Resolución de CAD Antes de la Transición
Todos los siguientes criterios deben cumplirse simultáneamente antes de considerar la transición a insulina subcutánea: 2, 3
- Glucosa plasmática <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso >7.3
- Brecha aniónica ≤12 mEq/L
- Capacidad del paciente para tolerar ingesta oral 2
Protocolo de Transición Crítico
Momento de Administración
La insulina basal (glargina o detemir) debe administrarse 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa de insulina. 1, 2 Este intervalo de tiempo es absolutamente crítico para permitir la absorción adecuada de la insulina subcutánea y prevenir la recurrencia de cetoacidosis. 1
Trampa Más Común a Evitar
Nunca suspenda la insulina intravenosa sin haber administrado previamente insulina basal subcutánea—este es el error más común que conduce a la recurrencia de CAD. 2 La terminación prematura de la terapia intravenosa y el tiempo o dosificación insuficiente de insulina subcutánea antes de discontinuar la insulina intravenosa son errores frecuentes en el manejo. 4
Cálculo de Dosis de Insulina Basal
Método Basado en Peso Corporal
Para pacientes metabólicamente estables después de la resolución de cetoacidosis, la dosis total diaria de insulina es 0.5 unidades/kg/día, con 50% de esta dosis administrada como insulina basal (glargina o detemir) una vez al día. 5 Para pacientes con estrés metabólico o infección, pueden ser necesarias dosis de hasta 0.65-1.0 unidades/kg/día. 5
Método Basado en Infusión Intravenosa
Un método alternativo calcula la dosis total diaria basándose en la tasa promedio de infusión intravenosa de insulina durante las últimas 12 horas multiplicada por 24 horas, con 50% de esta dosis administrada como insulina basal. 5
Fórmula: Dosis total diaria = Tasa promedio de insulina IV por hora × 24 horas 5
Régimen Completo de Insulina Subcutánea
Una vez que se cumplen los criterios de resolución y el paciente puede comer, inicie un esquema de múltiples dosis usando una combinación de insulina de acción corta/rápida e insulina de acción intermedia/prolongada: 1, 2
- 50% como insulina basal (glargina o detemir) una vez al día
- 50% como insulina prandial (lispro, aspart o glulisina) dividida equitativamente antes de tres comidas 5
Monitoreo Durante la Transición
- Verificar glucemia cada 2-4 horas durante el período de transición 2, 3
- Continuar monitoreando electrolitos, particularmente potasio, ya que la insulina impulsa el potasio intracelularmente 2
- Continuar la infusión intravenosa durante 1-2 horas después de administrar insulina subcutánea 2, 3
Enfoque Alternativo para CAD Leve a Moderada No Complicada
Para pacientes hemodinámicamente estables con CAD leve a moderada, la insulina subcutánea con análogos de acción rápida combinada con manejo agresivo de líquidos puede ser tan efectiva como la insulina intravenosa y más costo-efectiva. 2, 3, 6 Este enfoque requiere que el paciente esté: 2
- Hemodinámicamente estable y alerta
- Con CAD leve a moderada
- Recibiendo reemplazo adecuado de líquidos
- Con monitoreo frecuente de glucosa capilar
Consideraciones Adicionales
Administración Concomitante de Insulina Basal
Estudios recientes han reportado que la administración de una dosis baja de análogo de insulina basal además de la infusión intravenosa de insulina puede prevenir hiperglucemia de rebote sin aumento del riesgo de hipoglucemia. 1, 7 Este enfoque puede acelerar la resolución de cetoacidosis, reducir la duración de la infusión intravenosa y disminuir la estancia en UCI, aunque puede asociarse con mayor riesgo de hipokalemia. 7
Errores Críticos a Evitar
- No iniciar insulina subcutánea antes de la resolución completa de acidosis metabólica 2
- No realizar transición prematura cuando el paciente aún no puede tolerar ingesta oral 2
- Nunca usar solo insulina de corrección (escala móvil) sin cobertura basal, ya que este enfoque conduce a peores resultados y mayores tasas de complicaciones 5