Diagnóstico de Peritonitis Bacteriana Espontánea en Paciente con Carcinomatosis Peritoneal
Recomendación Principal
En pacientes con carcinomatosis peritoneal y ascitis, el diagnóstico de peritonitis bacteriana debe realizarse mediante paracentesis con recuento de neutrófilos ≥250 células/mm³, pero debe sospecharse fuertemente peritonitis secundaria (no espontánea) dado que la carcinomatosis peritoneal no predispone a peritonitis bacteriana espontánea clásica como lo hace la cirrosis. 1, 2
Contexto Crítico: Carcinomatosis vs Cirrosis
- La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) clásica ocurre casi exclusivamente en pacientes con cirrosis y ascitis por hipertensión portal, no en carcinomatosis peritoneal 3, 4
- La carcinomatosis peritoneal tiene un gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA) <11 g/L, a diferencia de la ascitis cirrótica donde GASA es ≥11 g/L 3
- En pacientes con cáncer gastrointestinal y ascitis maligna, la peritonitis bacteriana es rara (prevalencia anual 14%) y cuando ocurre, es secundaria en 65% de los casos, frecuentemente polimicrobiana 2
Algoritmo Diagnóstico Específico
Paso 1: Realizar Paracentesis Diagnóstica Inmediata
- Realizar paracentesis en todo paciente con carcinomatosis y ascitis que presente: fiebre >37.8°C, dolor abdominal, empeoramiento de ascitis, hipotensión, o deterioro del estado general 1, 3
- Usar ultrasonido para optimizar el procedimiento 5
- No esperar resultados de cultivo para iniciar tratamiento si hay sospecha clínica 1
Paso 2: Análisis del Líquido Ascítico
Solicitar obligatoriamente:
- Recuento celular con diferencial (neutrófilos absolutos) 1, 3
- Cultivo en frascos de hemocultivo (inocular al lado de la cama) 4, 5
- Proteínas totales 1
- LDH 1
- Glucosa 1
- Tinción de Gram 1
Paso 3: Interpretación de Neutrófilos
- Neutrófilos ≥250 células/mm³ = diagnóstico de peritonitis bacteriana (iniciar antibióticos inmediatamente) 1, 3
- Un punto de corte de 110 células/mm³ tiene valor predictivo negativo de 96% en pacientes oncológicos 2
- Neutrófilos >1,000 células/mm³ sugiere fuertemente peritonitis secundaria 1
Paso 4: Diferenciar Peritonitis Secundaria (Crítico en Carcinomatosis)
Sospechar peritonitis secundaria (requiere cirugía, no solo antibióticos) si:
- Múltiples organismos en Gram o cultivo 1, 2
- Neutrófilos >1,000/mm³ 1
- Proteínas totales en ascitis ≥1 g/dL 1
- LDH ascítico por encima del límite superior normal sérico 1
- Glucosa en ascitis ≤50 mg/dL 1
- Peritonitis polimicrobiana (59% en pacientes oncológicos) 2
- CEA en ascitis >5 ng/mL o fosfatasa alcalina >240 U/L (sugiere perforación intestinal) 6, 1
Paso 5: Estudios de Imagen si Peritonitis Secundaria
- Realizar tomografía computarizada abdominal con contraste si se sospecha peritonitis secundaria para identificar perforación, absceso, o fuente quirúrgica 1
- En carcinomatosis, buscar específicamente: perforación tumoral, obstrucción con isquemia, o absceso intraabdominal 2
Consideraciones Especiales en Carcinomatosis
- La peritonitis en carcinomatosis es típicamente secundaria a: perforación tumoral, obstrucción intestinal con translocación bacteriana, o procedimientos invasivos 7, 2
- Los organismos más comunes son Enterobacterales, frecuentemente polimicrobianos 2
- El pronóstico es extremadamente pobre: mediana de supervivencia de 10 días tras el diagnóstico 2
- Los síntomas pueden confundirse con progresión tumoral, por lo que se requiere alto índice de sospecha 7
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que es PBE espontánea clásica: en carcinomatosis, siempre buscar causa secundaria quirúrgica 2
- No confiar solo en cultivos: la ascitis con neutrófilos ≥250/mm³ y cultivo negativo debe tratarse igual que cultivo positivo 1, 3
- No retrasar la paracentesis: cada hora de retraso aumenta mortalidad hospitalaria en 3.3% 1, 3
- No usar tiras reactivas de esterasa leucocitaria como único método diagnóstico: tienen baja sensibilidad y alta tasa de falsos negativos 1