What are the guidelines for chemotherapy in breast carcinoma?

Guideline Kemoterapi untuk Karsinoma Payudara

Kemoterapi direkomendasikan untuk hampir semua kanker payudara triple-negative, semua kanker HER2-positif, dan kanker luminal HER2-negatif berisiko tinggi, dengan regimen berbasis antrasiklin dan/atau taksan sebagai standar. 1

Indikasi Kemoterapi Berdasarkan Subtipe Molekuler

Kanker Payudara Triple-Negative

• Semua pasien dengan kanker triple-negative memerlukan kemoterapi adjuvan, kecuali subtipe histologi khusus berisiko sangat rendah seperti karsinoma adenoid kistik atau sekretori 1, 2
• Regimen standar terdiri dari 4-8 siklus kemoterapi berbasis antrasiklin dan/atau taksan 1, 2
• Pemberian sekuensial antrasiklin diikuti taksan lebih direkomendasikan dibandingkan pemberian bersamaan 1, 2
• Jadwal dose-dense dengan dukungan G-CSF harus dipertimbangkan untuk tumor dengan proliferasi tinggi 1, 2

Kanker Payudara HER2-Positif

• Semua tumor HER2-positif memerlukan kemoterapi dikombinasi dengan trastuzumab, terlepas dari status reseptor hormon 1, 2
• Untuk penyakit HER2-positif/reseptor hormon-positif (triple-positive): gunakan sekuens antrasiklin-taksan plus trastuzumab plus terapi endokrin 1, 2
• Trastuzumab harus diberikan bersamaan dengan taksan (bukan antrasiklin) dan dilanjutkan selama satu tahun total 1, 2
• Kombinasi trastuzumab dengan kemoterapi mengurangi risiko kekambuhan hingga setengahnya dan meningkatkan survival keseluruhan 1, 2
• Untuk pasien dengan penyakit residual invasif setelah kemoterapi neoadjuvan, berikan trastuzumab emtansine (T-DM1) adjuvan selama 14 siklus 3

Kanker Payudara Reseptor Hormon-Positif/HER2-Negatif (Luminal)

• Tumor luminal A sebagian besar tidak memerlukan kemoterapi, kecuali yang memiliki risiko kekambuhan tertinggi (keterlibatan nodus ekstensif) 1
• Untuk kanker luminal HER2-negatif, indikasi kemoterapi bergantung pada: 1, 2
  • Risiko kekambuhan individual
  • Perkiraan responsivitas terhadap terapi endokrin
  • Ukuran tumor dan grade
  • Status nodus
• Untuk penyakit nodus-positif, semua pasien memerlukan kemoterapi terlepas dari status reseptor hormon 2
• Untuk tumor ≤0.5 cm: terapi endokrin saja sudah cukup; kemoterapi memberikan manfaat inkremental minimal 2
• Kemoterapi umumnya tidak boleh digunakan bersamaan dengan terapi endokrin 1

Penggunaan Assay Ekspresi Gen untuk Keputusan Kemoterapi

• Dalam kasus ketidakpastian mengenai indikasi kemoterapi adjuvan, assay ekspresi gen seperti MammaPrint, Oncotype DX, Prosigna, dan Endopredict dapat digunakan 1
• Assay ini dapat menentukan risiko kekambuhan individual dan memprediksi manfaat kemoterapi 1
• Penanda tumor uPA-PAI1 memiliki bukti level I sebagai faktor prognostik dan dapat digunakan untuk membantu pengambilan keputusan pengobatan 1

Regimen Kemoterapi Standar

Regimen Adjuvan untuk Penyakit Stadium Awal

• Kemoterapi adjuvan standar terdiri dari 4-8 siklus (12-24 minggu) regimen berbasis antrasiklin dan/atau taksan 1, 2
• Nilai tambah enam siklus regimen berbasis antrasiklin tiga obat masih kontroversial 1
• Penambahan taksan meningkatkan efikasi kemoterapi, terlepas dari usia, status nodus, ukuran atau grade tumor, ekspresi reseptor steroid, atau penggunaan tamoksifen, tetapi dengan peningkatan toksisitas non-kardiak 1
• Regimen non-antrasiklin berbasis taksan, seperti empat siklus docetaxel dan cyclophosphamide (TC), dapat digunakan sebagai alternatif untuk empat siklus kemoterapi berbasis antrasiklin pada pasien terpilih (misalnya yang berisiko komplikasi jantung) 1

Regimen Spesifik yang Dapat Diterima

• FAC, CAF, CEF, atau FEC selama 6 siklus untuk penyakit stadium III atau locally advanced 4
• AC (doxorubicin/cyclophosphamide) atau EC (epirubicin/cyclophosphamide) selama 4 siklus diikuti taksan (paclitaxel atau docetaxel) selama 4 siklus 1, 2, 5
• Docetaxel 75 mg/m² dikombinasi dengan doxorubicin 50 mg/m² dan cyclophosphamide 500 mg/m² setiap 3 minggu selama 6 siklus untuk penyakit nodus-positif yang dapat dioperasi 6
• Fluorouracil (5-FU) harus dihilangkan dari regimen berbasis antrasiklin karena menambah toksisitas tanpa meningkatkan efikasi 5

Kemoterapi Neoadjuvan

• Untuk tumor yang tidak dapat dioperasi atau locally advanced, kemoterapi neoadjuvan berbasis antrasiklin harus diberikan 1, 4
• Pasien harus diobati hingga respons mencapai plateau atau maksimum 6 siklus (minimum 4 siklus) 4
• Penggunaan klip yang ditempatkan secara perkutan ke dalam payudara di bawah panduan mammografi atau ultrasound sebelum kemoterapi sangat dianjurkan untuk membantu reseksi pascakemoterapi 1
• Kemoterapi neoadjuvan tidak menunjukkan keuntungan survival spesifik penyakit dibandingkan kemoterapi adjuvan pascaoperasi pada pasien dengan tumor stadium II 1

Penyakit Metastatik

Prinsip Umum untuk Penyakit Metastatik

• Untuk penyakit reseptor hormon-positif metastatik, terapi endokrin (bukan kemoterapi) harus ditawarkan sebagai pengobatan lini pertama standar, kecuali untuk penyakit yang mengancam jiwa atau jika ada kekhawatiran mengenai resistensi endokrin 1, 7
• Kemoterapi agen tunggal sekuensial lebih disukai daripada terapi kombinasi untuk kualitas hidup yang lebih baik, meskipun regimen kombinasi dapat dipertimbangkan untuk penyakit yang mengancam jiwa 1, 7
• Melanjutkan melampaui kemoterapi lini ketiga dapat dibenarkan pada pasien dengan status performa baik dan respons terhadap kemoterapi sebelumnya 1

Regimen untuk Penyakit Metastatik HER2-Negatif

• Untuk penyakit triple-negative metastatik, gunakan kemoterapi agen tunggal 1
• Regimen yang tersedia meliputi: 1
  • Non-antrasiklin: cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil, kombinasi berbasis platinum, capecitabine monoterapi, vinorelbine monoterapi, capecitabine/vinorelbine
  • Berbasis antrasiklin: doxorubicin/cyclophosphamide, epirubicin/cyclophosphamide, FAC, FEC, liposomal doxorubicin
  • Berbasis taksan: doxorubicin/taksan, epirubicin/taksan, docetaxel/capecitabine, paclitaxel mingguan atau docetaxel 3-mingguan
• Regimen berbasis taksan sebagai terapi lini pertama direkomendasikan untuk pasien yang mengalami progresi setelah kemoterapi adjuvan berbasis antrasiklin 1

Regimen untuk Penyakit Metastatik HER2-Positif

• Pasien harus diobati dengan trastuzumab dengan atau tanpa kemoterapi non-antrasiklin 1, 7
• Pemantauan jantung harus dilakukan sebelum dan selama terapi trastuzumab 1
• Melanjutkan trastuzumab dengan regimen kemoterapi yang berbeda setelah progresi penyakit pertama lebih superior daripada penghentian agen ini 1
• Lapatinib menunjukkan peningkatan signifikan dalam waktu hingga progresi dalam kombinasi dengan capecitabine pada pasien yang mengalami progresi setelah trastuzumab 1

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

Kontraindikasi dan Toksisitas

• Jangan berikan docetaxel pada pasien dengan neutrofil <1500 sel/mm³ 6
• Premedikasi dengan dexamethasone wajib untuk semua pasien yang menerima docetaxel untuk mengurangi reaksi hipersensitivitas dan retensi cairan 6
• Kemoterapi dosis tinggi dengan dukungan stem cell tidak boleh digunakan 1
• Pasien yang menjalani supresi ovarium dan yang menggunakan aromatase inhibitor berisiko kehilangan tulang dan harus disarankan untuk asupan kalsium dan vitamin D3 yang memadai 1

Pertimbangan Khusus

• Pasien dengan tamoksifen harus disarankan untuk menghindari penggunaan inhibitor CYP2D6 kuat dan moderat (seperti paroxetine, fluoxetine) 1
• Untuk keputusan radioterapi, harus berdasarkan karakteristik tumor pra-kemoterapi, bukan patologi pasca-neoadjuvan 5
• Biopsi sentinel node tidak boleh dilakukan setelah kemoterapi neoadjuvan di luar uji klinis; diseksi aksila lengkap lebih disukai 5
• Evaluasi respons direkomendasikan setelah 3 bulan terapi endokrin dan setelah dua atau tiga siklus kemoterapi 1