What are the guidelines for treating tuberculosis?

Panduan Pengobatan Tuberkulosis

Regimen standar untuk tuberkulosis paru yang sensitif terhadap obat adalah 6 bulan yang terdiri dari fase intensif 2 bulan dengan isoniazid, rifampin, pyrazinamide, dan ethambutol, diikuti fase lanjutan 4 bulan dengan isoniazid dan rifampin. 1

Regimen Pengobatan Awal untuk TB Sensitif Obat

Fase Intensif (2 Bulan Pertama)

• Gunakan 4 obat: isoniazid (INH), rifampin (RIF), pyrazinamide (PZA), dan ethambutol (EMB) diberikan setiap hari 1, 2
• Ethambutol dapat dihentikan setelah hasil uji kepekaan obat menunjukkan isolat sensitif terhadap isoniazid dan rifampin, terutama pada pasien dengan risiko rendah resistensi obat (resistensi isoniazid komunitas ≤4%) 1, 3
• Dosis rifampin untuk dewasa: 450 mg setiap hari untuk berat badan <50 kg; 600 mg setiap hari untuk berat badan ≥50 kg 3, 4
• Dosis isoniazid untuk dewasa: 5 mg/kg hingga maksimal 300 mg setiap hari 5

Fase Lanjutan (4 Bulan Berikutnya)

• Gunakan 2 obat: isoniazid dan rifampin diberikan setiap hari atau intermiten 1, 2
• Pada pasien dengan kavitasi pada foto toraks awal dan kultur positif setelah 2 bulan terapi, perpanjang fase lanjutan menjadi 7 bulan (total 9 bulan pengobatan) 1

Catatan Penting tentang Pemberian Obat

• Directly Observed Therapy (DOT) disarankan dibandingkan self-administered therapy untuk semua bentuk tuberkulosis 1
• Obat dapat diberikan 5 hari per minggu dengan penyesuaian jumlah dosis yang diperlukan, meskipun DOT harus digunakan ketika obat diberikan <7 hari per minggu 1
• Rifampin harus diberikan 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan dengan segelas penuh air 4

TB Kultur-Negatif, Paucibacillary

Regimen 4 bulan cukup untuk TB paru smear-negatif dan kultur-negatif pada pasien dewasa tanpa HIV. 1

• Mulai pengobatan dengan fase intensif INH, RIF, PZA, dan EMB setiap hari bahkan ketika studi bakteriologis awal negatif 1
• Jika semua kultur pada sampel yang memadai negatif dan ada respons klinis atau radiografis setelah 2 bulan terapi fase intensif, fase lanjutan dengan INH dan RIF dapat dipersingkat menjadi 2 bulan 1
• Jika ada kekhawatiran tentang kecukupan pemeriksaan atau akurasi evaluasi mikrobiologis, regimen standar 6 bulan tetap lebih disukai 1

Populasi Khusus

Pasien dengan Ko-infeksi HIV

• Gunakan regimen 6 bulan standar yang sama (2 bulan HRZE, 4 bulan HR) untuk pasien terinfeksi HIV yang menerima terapi antiretroviral (ART) 3, 6
• Untuk pasien terinfeksi HIV yang TIDAK menerima ART, perpanjang fase lanjutan menjadi 7 bulan (total 9 bulan terapi) 3
• Pyridoxine (vitamin B6) 25-50 mg setiap hari harus diberikan kepada semua pasien terinfeksi HIV yang menerima isoniazid untuk mencegah efek samping neurologis 1, 6
• Respons host yang terganggu secara imunologis terhadap pengobatan mungkin tidak memuaskan seperti orang dengan respons host normal, sehingga keputusan terapeutik harus diindividualisasi 5

Wanita Hamil

• Regimen awal harus terdiri dari isoniazid, rifampin, dan ethambutol 5
• Pyrazinamide tidak direkomendasikan secara rutin karena data teratogenisitas yang tidak memadai 2, 5
• Streptomycin dikontraindikasikan pada kehamilan karena mengganggu perkembangan telinga in utero dan dapat menyebabkan ketulian kongenital 6, 5
• Untuk MDR-TB pada kehamilan, gunakan regimen 9 bulan dengan variasi linezolid sebagai pengganti ethionamide 6

Anak-anak

• Dosis isoniazid: 10-15 mg/kg hingga maksimal 300 mg setiap hari 5
• Dosis rifampin: 10-20 mg/kg, tidak melebihi 600 mg/hari 4
• Disarankan agar ethambutol tidak digunakan pada anak-anak yang ketajaman visualnya tidak dapat dipantau 5
• TB milier, TB tulang/sendi, dan meningitis tuberkulosis pada bayi dan anak-anak harus menerima terapi 12 bulan 5

Tuberkulosis Resisten Obat

TB Resisten Isoniazid

• Tambahkan fluoroquinolone generasi terbaru (levofloxacin, moxifloxacin, atau gatifloxacin) ke regimen 6 bulan rifampin, ethambutol, dan pyrazinamide 2

TB Resisten Multi-Obat (MDR-TB)

• Untuk MDR-TB yang memenuhi kriteria tertentu, gunakan regimen BPaLM oral 6 bulan (bedaquiline, pretomanid, linezolid, dan moxifloxacin) 3, 6
• Kriteria kelayakan untuk regimen BPaLM 6 bulan: MDR/RR-TB atau pre-XDR-TB terkonfirmasi, tidak ada resistensi terhadap fluoroquinolone, tidak ada TB paru ekstensif (spinal/SSP/milier), tidak hamil, dan usia >6 tahun 3
• Untuk pasien dengan MDR/RR-TB tanpa resistensi fluoroquinolone yang tidak memenuhi syarat untuk BPaLM, gunakan regimen oral 9 bulan yang mengandung bedaquiline 6
• Konsultasi dengan ahli TB adalah wajib, dan pengobatan harus diindividualisasi berdasarkan uji kepekaan obat 1, 2

Rekomendasi untuk MDR-TB (Regimen Lebih Lama)

• Gunakan setidaknya 5 obat pada fase intensif dan 4 obat pada fase lanjutan 1
• Durasi fase intensif antara 5-7 bulan setelah konversi kultur 1
• Total durasi pengobatan antara 15-21 bulan setelah konversi kultur 1
• Untuk pre-XDR-TB dan XDR-TB, total durasi pengobatan antara 15-24 bulan setelah konversi kultur 1

Obat yang Direkomendasikan untuk MDR-TB

• Sertakan fluoroquinolone generasi terbaru (levofloxacin atau moxifloxacin) - rekomendasi kuat 1
• Sertakan bedaquiline - rekomendasi kuat 1
• Sertakan linezolid - rekomendasi kondisional 1
• Sertakan clofazimine - rekomendasi kondisional 1
• Sertakan cycloserine - rekomendasi kondisional 1
• Sertakan ethambutol hanya ketika obat yang lebih efektif lainnya tidak dapat dikumpulkan untuk mencapai total 5 obat dalam regimen 1
• JANGAN sertakan amoxicillin-clavulanate, kecuali ketika pasien menerima carbapenem - rekomendasi kuat 1
• JANGAN sertakan macrolide azithromycin dan clarithromycin - rekomendasi kuat 1

Pemantauan dan Keamanan

Evaluasi Awal

• Smear dan kultur sputum, uji kepekaan obat, foto toraks, tes HIV, dan skrining hepatitis B/C untuk pasien dengan faktor risiko 2

Pemantauan Lanjutan

• Kultur sputum bulanan sampai 2 spesimen berturut-turut negatif 2
• Ulangi uji kepekaan obat jika pasien tetap kultur-positif setelah 3 bulan pengobatan 2
• Penilaian bulanan berat badan, kepatuhan, perbaikan gejala, dan efek samping 2
• Pantau fungsi hati, terutama selama 2 bulan pertama, karena hepatotoksisitas adalah kejadian merugikan serius paling umum yang memerlukan modifikasi pengobatan 3, 6
• Pantau perpanjangan QTc dengan bedaquiline, delamanid, dan fluoroquinolone 3, 6
• Pertimbangkan pemantauan kadar darah rifampin jika respons buruk karena dosis kurang atau malabsorpsi dicurigai 3, 6

Interaksi Obat Penting

• Rifampin memiliki interaksi obat ekstensif dengan kontrasepsi oral, antikoagulan, dan obat antiretroviral yang memerlukan penyesuaian dosis 6
• Pyridoxine (vitamin B6) 25-50 mg/hari diberikan dengan INH kepada semua orang yang berisiko neuropati (misalnya, wanita hamil; bayi yang menyusui; orang dengan HIV; pasien dengan diabetes, alkoholisme, malnutrisi, atau gagal ginjal kronis; atau pasien usia lanjut) 1

Pengelolaan Interupsi Pengobatan

Selama Fase Intensif

• Jika pengobatan terputus kurang dari 14 hari, pengobatan dapat dilanjutkan untuk menyelesaikan total dosis yang direncanakan 2
• Jika terputus selama 14 hari atau lebih, pengobatan harus dimulai kembali dari awal 2

Selama Fase Lanjutan

• Keputusan untuk memulai kembali atau melanjutkan pengobatan tergantung pada durasi interupsi dan kepatuhan pasien terhadap pengobatan 2

Pelaporan dan Kesehatan Masyarakat

• Setiap kasus TB harus segera dilaporkan ke departemen kesehatan masyarakat setempat 1
• Semua orang dengan dugaan atau konfirmasi TB pernapasan atau laring harus ditempatkan dalam isolasi 1
• Tes HIV harus dilakukan untuk semua pasien dengan TB dalam waktu 2 bulan setelah diagnosis TB 1

Peringatan Penting

• Pengobatan harus dimulai segera bahkan sebelum hasil mikroskopi smear AFB, tes molekuler, dan kultur mikobakteri diketahui pada pasien dengan kemungkinan tinggi menderita tuberkulosis atau mereka yang sakit parah dengan gangguan yang dicurigai tuberkulosis 1
• Inisiasi pengobatan tidak boleh ditunda karena smear AFB negatif untuk pasien yang dicurigai tuberkulosis dan memiliki kondisi yang mengancam jiwa 1
• Penyebab utama tuberkulosis resisten obat adalah ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan 5
• Resistensi terhadap isoniazid dan rifampin berdampak pada respons terhadap terapi, sehingga penting bagi dokter yang memulai terapi untuk tuberkulosis untuk mengetahui prevalensi resistensi obat di komunitas mereka 1, 5