What is the ideal treatment for a patient with severe major depression who has a partial response to sertraline (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor - SSRI) 100mg?

Tratamiento Ideal para Depresión Mayor Severa con Respuesta Parcial a Sertralina

Para un paciente con depresión mayor severa y respuesta parcial a sertralina 100 mg, la estrategia óptima es agregar terapia cognitivo-conductual (TCC) al tratamiento farmacológico actual, en lugar de cambiar o aumentar la dosis de sertralina.

Estrategias de Segunda Línea: Evidencia Comparativa

Aumento de Dosis vs. Potenciación vs. Cambio

La evidencia del American College of Physicians muestra que las diferentes estrategias de segunda línea (cambio de antidepresivo, aumento de dosis, o potenciación) proporcionan beneficios sintomáticos similares, pero con perfiles de efectos adversos diferentes 1.

Limitaciones del aumento de dosis:

• Un estudio randomizado demostró que aumentar sertralina de 100 mg a 200 mg resultó en una tasa de respuesta MENOR (56%) comparado con mantener 100 mg (70%) en pacientes que no respondieron inicialmente 2
• La dosis de 50 mg diaria es la dosis terapéutica óptima considerando eficacia y tolerabilidad para la mayoría de pacientes 3, 4
• Los efectos adversos aumentan con dosis mayores sin beneficio adicional claro 4

Cambio a otro antidepresivo:

• Evidencia de calidad moderada muestra NO hay diferencia en respuesta al cambiar de un ISRS a otro (bupropión vs. sertralina vs. venlafaxina) 1
• Cambiar a otro ISRS sin indicación clínica clara no está respaldado por guías 5

Potenciación: La Estrategia Recomendada

Potenciación con TCC (Terapia Cognitivo-Conductual):

• Evidencia de calidad baja muestra que agregar TCC a sertralina produce resultados similares en respuesta y remisión comparado con potenciación farmacológica, pero con MENOR tasa de discontinuación por efectos adversos 1
• Las guías del American College of Physicians indican que la TCC debe considerarse como opción de potenciación después de respuesta parcial 1
• La combinación de farmacoterapia y psicoterapia es particularmente apropiada en depresión severa 1

Potenciación farmacológica:

• Agregar bupropión a sertralina mostró disminución en severidad de depresión comparado con buspirona, con menor discontinuación por efectos adversos 1
• La estrategia de dirigirse simultáneamente a sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos es una de las estrategias de potenciación más efectivas según revisiones de expertos 6
• Sin embargo, agregar atomoxetina (agente noradrenérgico) a sertralina NO mostró mejoría sobre placebo en un estudio controlado 7

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Verificar duración y dosis adecuadas

• Confirmar que el paciente ha recibido al menos 8 semanas de tratamiento con sertralina 100 mg 6, 2
• Si solo han transcurrido 6 semanas, considerar continuar 2 semanas más antes de cambiar estrategia 2

Paso 2: Definir tipo de respuesta

• Respuesta parcial = 25-50% de reducción en escalas de depresión (HAM-D o MADRS) 6
• No respuesta = <25% de reducción 6

Paso 3: Estrategia según respuesta

Para respuesta parcial (su caso):

1. Primera opción: Agregar TCC (10-20 sesiones) manteniendo sertralina 100 mg 1
2. Segunda opción: Si TCC no disponible, agregar bupropión (iniciar 150 mg/día) 1
3. Evitar: Aumentar dosis a 200 mg (evidencia muestra menor eficacia) 2

Para no respuesta (<25% mejoría):

1. Cambiar a antidepresivo de clase diferente (venlafaxina, bupropión) 6
2. Considerar mecanismo dual (noradrenérgico + serotoninérgico) 6

Consideraciones Importantes y Errores Comunes

Errores a evitar:

• NO aumentar automáticamente la dosis sin considerar otras opciones; la evidencia muestra que dosis mayores de sertralina pueden ser menos efectivas 2
• NO cambiar de un ISRS a otro sin razón clara (efectos adversos intolerables, interacciones medicamentosas) 5
• NO esperar más de 8-12 semanas en dosis terapéutica antes de modificar estrategia 5, 6

Factores que favorecen potenciación con TCC:

• Disponibilidad de terapeuta entrenado 1
• Preferencia del paciente por terapia combinada 1
• Menor riesgo de efectos adversos comparado con politerapia farmacológica 1
• Beneficios sostenidos a largo plazo 1

Monitoreo post-intervención:

• Evaluar respuesta cada 2-4 semanas después de iniciar potenciación 6
• Si no hay mejoría después de 4-6 semanas de potenciación adecuada, considerar cambio completo de estrategia 6