¿Requiere el paciente tratamiento neoadyuvante para cáncer de mama?
El tratamiento neoadyuvante debe ofrecerse a todos los pacientes que serían candidatos para quimioterapia adyuvante, independientemente del tamaño tumoral, ya que proporciona supervivencia equivalente con mejores opciones quirúrgicas y permite evaluar la respuesta tumoral in vivo. 1
Indicaciones Primarias para Terapia Neoadyuvante
La terapia neoadyuvante está indicada cuando:
- La cirugía conservadora de mama no es inicialmente factible o resultaría en cosmesis subóptima - esta es la indicación más clara para neoadyuvancia 1, 2
- Cáncer de mama localmente avanzado que requiere reducción tumoral para lograr operabilidad 1, 2
- Enfermedad inflamatoria de mama o tumores inoperables 2
- Cualquier paciente que sería candidato para quimioterapia adyuvante, independientemente del tamaño tumoral 1
Algoritmo de Decisión por Subtipo Molecular
Enfermedad HER2-Positiva (Estadio II-III)
- Todos los pacientes con cáncer de mama HER2-positivo estadio II-III deben recibir quimioterapia neoadyuvante con bloqueo dual de HER2 (trastuzumab + pertuzumab) combinado con taxanos 2
- El trastuzumab debe iniciarse en el contexto neoadyuvante en asociación con la porción de taxanos del régimen de quimioterapia 1
- Advertencia crítica: No administrar trastuzumab concomitantemente con antraciclinas fuera de ensayos clínicos debido a cardiotoxicidad 1, 2
Enfermedad Triple Negativa
- La quimioterapia neoadyuvante es el enfoque preferido para enfermedad triple negativa estadio II-III 2
- Estos tumores muestran tasas más altas de respuesta patológica completa (pCR) comparado con tumores con receptores hormonales positivos 1, 3
- Considerar agregar platino (carboplatino) para aumentar tasas de pCR, particularmente en pacientes con mutaciones BRCA1/2 o RAD deletéreas 1
Enfermedad con Receptores Hormonales Positivos/HER2-Negativo
- Ofrecer quimioterapia neoadyuvante si hay características agresivas: tumores grandes (≥5 cm), ganglios axilares clínicamente positivos, histología de alto grado, índice de proliferación Ki67 alto, subtipo luminal B 2
- La terapia endocrina neoadyuvante sola es apropiada principalmente para pacientes posmenopáusicas frágiles con enfermedad altamente sensible a hormonas en quienes la cirugía o quimioterapia conllevaría riesgo aumentado 1
- Los inhibidores de aromatasa son superiores al tamoxifeno en el contexto neoadyuvante para pacientes posmenopáusicas 1
Régimen de Tratamiento Estándar
Cuando se usa quimioterapia neoadyuvante:
- Administrar al menos 6 ciclos de un régimen que contenga antraciclinas y taxanos durante 4-6 meses 1, 2
- Entregar todo el tratamiento planificado preoperatoriamente sin interrupciones innecesarias, sin dividirlo en períodos pre y postoperatorios 1
- Los regímenes secuenciales o concurrentes de antraciclinas y taxanos son ambos aceptables 2
Cuando se usa terapia endocrina neoadyuvante:
- Duración mínima de 6 meses o hasta lograr respuesta máxima 2
- Reservar para pacientes posmenopáusicas con enfermedad altamente sensible a receptores hormonales 1
Requisitos Obligatorios Pre-Tratamiento
Antes de iniciar cualquier terapia neoadyuvante:
- Biopsia con aguja gruesa (core biopsy) es obligatoria bajo guía ecográfica o estereotáctica para confirmar cáncer invasivo 4, 2
- Colocar marcador (clip quirúrgico o carbón) en el tumor al momento de la biopsia para identificación correcta del sitio quirúrgico posteriormente 4
- Obtener marcadores predictivos: subtipo histológico, grado tumoral, estado de RE/RP, estado de HER2 2
- Evaluación de función cardíaca es obligatoria antes de iniciar terapia con antraciclinas o trastuzumab mediante ecocardiograma o MUGA para establecer fracción de eyección ventricular izquierda basal 4, 2
- Referir al paciente a cirujano de mama y oncólogo radioterapeuta antes de iniciar terapia neoadyuvante - el enfoque multidisciplinario es mandatorio 1, 2
Estadificación de Metástasis (Enfoque Estratificado por Riesgo)
No se requiere estadificación metastásica rutinaria para pacientes asintomáticos con enfermedad en estadio temprano 4
Obtener imágenes adicionales cuando estén presentes:
- Ganglios axilares clínicamente positivos 4
- Tumores primarios grandes (≥5 cm) 4
- Biología tumoral agresiva (triple negativo o histología de alto grado) 4
- Estadio IIIA, IIIB o cáncer de mama inflamatorio 4
- Signos clínicos, síntomas o anormalidades de laboratorio que sugieran enfermedad metastásica 4
PET/CT es la modalidad de imagen preferida para enfermedad localmente avanzada, detectando 8-14% de metástasis ocultas 4
Errores Comunes a Evitar
- No asumir que la neoadyuvancia es solo para enfermedad localmente avanzada - es apropiada para cualquier paciente que recibiría quimioterapia adyuvante 1, 2
- No usar terapia endocrina neoadyuvante en pacientes candidatos para quimioterapia a menos que existan contraindicaciones específicas 1
- No retrasar el inicio de terapia neoadyuvante más allá de 2-4 semanas después de completar diagnóstico y estadificación 2
- Evitar casos limítrofes sin información confiable de ganglios linfáticos - en pacientes posmenopáusicas con tumores T1-T2 sensibles a hormonas, se necesita información confiable del estado ganglionar para toma de decisiones 1
Equivalencia de Supervivencia
Los meta-análisis demuestran que no hay diferencia en supervivencia o progresión general de enfermedad entre terapia neoadyuvante y adyuvante, estableciendo el tratamiento neoadyuvante como opción estándar en lugar de alternativa inferior 1, 2. El momento del tratamiento (pre versus postoperatorio) no tiene efecto en resultados a largo plazo en casos operables 1.
Los pacientes que logran respuesta patológica completa (pCR) tienen supervivencia a largo plazo significativamente mejorada comparado con aquellos con enfermedad residual 1, 2. La pCR está fuertemente asociada con supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global mejoradas 1.