What are the recommendations and signs of alarm for a mild traumatic brain injury (TBI)?

Recomendaciones y Signos de Alarma para Trauma Craneoencefálico Leve

Los pacientes con trauma craneoencefálico leve deben ser evaluados inmediatamente con tomografía computarizada (TC) sin contraste si presentan cualquiera de los siguientes signos de alarma: Glasgow <15 a las 2 horas, cefalea, vómitos (especialmente ≥2 episodios), edad >60-65 años, amnesia postraumática, signos de fractura de base de cráneo, déficit neurológico focal, convulsión postraumática, o uso de anticoagulantes. 1, 2

Signos de Alarma que Requieren TC Inmediata

Criterios de Alto Riesgo (Requieren TC Obligatoria)

• Escala de Glasgow <15 a las 2 horas post-trauma 1, 2
• Déficit neurológico focal de nueva aparición 1
• Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano, equimosis periorbitaria, otorragia, rinorraquia) 1
• Convulsión postraumática 1
• Coagulopatía o uso de anticoagulantes (especialmente warfarina) 1, 3, 4
• Deterioro neurológico después de la evaluación inicial 2, 3

Criterios de Riesgo Moderado (TC Fuertemente Recomendada)

• Cefalea severa persistente 1
• Vómitos (≥2 episodios tienen mayor significancia) 1
• Edad >60-65 años (el riesgo aumenta significativamente con la edad) 1, 4
• Amnesia postraumática (especialmente >30 minutos) 1
• Evidencia física de trauma por encima de las clavículas 1
• Mecanismo peligroso de lesión (eyección de vehículo, peatón atropellado, caída >3 pies/5 escalones) 1
• Intoxicación por alcohol o drogas 1
• Déficit de memoria a corto plazo 1

Recomendaciones de Manejo Inicial

Observación y Monitoreo

• Los pacientes con TC normal pero con anormalidades neurológicas deben ser observados estrechamente a pesar de la TC negativa, ya que la TC tiene sensibilidad limitada para lesión axonal no hemorrágica 1
• Pacientes <55 años con Glasgow 15 tienen riesgo mínimo de deterioro y pueden ser admitidos a unidades de menor vigilancia 4
• Pacientes anticoagulados con TC inicial anormal tienen 3 veces mayor riesgo de progresión del sangrado y requieren TC de seguimiento 3

Educación al Paciente y Familia (Información Obligatoria al Alta)

• Signos de alarma de lesión más grave que requieren retorno inmediato: confusión creciente, somnolencia excesiva, cefalea que empeora, vómitos repetidos, debilidad en brazos/piernas, convulsiones, cambios visuales 1
• Curso esperado de síntomas: la mayoría resuelven en 1-3 meses 1, 5
• Monitoreo de síntomas posconmocionales: cefalea, mareo, fatiga, alteraciones del sueño, deterioro cognitivo 1, 5
• Prevención de nueva lesión: evitar actividades de alto riesgo hasta recuperación completa 1
• Instrucciones claras de seguimiento con el médico 1

Manejo de Actividad Física y Cognitiva

• Primeros días: reposo físico y cognitivo más restrictivo 1
• Después de los primeros días: reanudar gradualmente actividades que NO exacerben síntomas, con monitoreo estrecho 1
• Fase de rehabilitación activa: programa progresivo de actividad aeróbica sin contacto que no exacerbe síntomas 1

Indicaciones para Resonancia Magnética (RM)

Cuándo Considerar RM en Lugar de TC

• Déficits neurológicos persistentes inexplicables con TC normal 1, 2, 6
• Síntomas neurológicos, cognitivos o conductuales nuevos, progresivos o que empeoran 1
• Evaluación de lesión axonal difusa (90% son TC-negativas pero RM-positivas) 6
• Detección de contusiones corticales sutiles adyacentes al cráneo 6

Importante: La RM NO está recomendada como imagen inicial en trauma agudo (recomendación clase IIb), pero el 27% de pacientes con TC normal muestran anormalidades en RM 1, 6

Indicaciones para TC de Seguimiento

TC de Repetición NO Está Indicada Rutinariamente

• La TC de repetición rutinaria NO está recomendada en trauma leve con TC inicial negativa (recomendación clase III) 1, 2
• Solo 2.3-3.9% de pacientes con TC inicial negativa tienen cambios en manejo con TC repetida 1

TC de Repetición SÍ Está Indicada En:

• Cualquier deterioro neurológico (recomendación clase I) 2, 3
• Trauma moderado a severo independientemente del estado neurológico 1, 3
• Pacientes anticoagulados con TC inicial anormal 1, 3

Seguimiento y Síntomas Persistentes

Pacientes de Alto Riesgo para Síntomas Persistentes

• Monitoreo estrecho para pacientes con historia premórbida, demografía o características de lesión que predicen síntomas persistentes 1
• Si los síntomas NO resuelven en 4-6 semanas: referir para evaluaciones y/o intervenciones apropiadas 1
• Historia de múltiples conmociones aumenta el riesgo de síntomas más severos y prolongados 5

Trampas Comunes a Evitar

• NO confiar únicamente en el Glasgow sin considerar otros factores de riesgo 2
• NO asumir que TC normal excluye toda lesión cerebral traumática, particularmente lesión axonal no hemorrágica 2, 6
• NO dar de alta sin instrucciones escritas sobre signos de alarma 2
• NO repetir TC rutinariamente en trauma leve con TC inicial negativa y sin deterioro neurológico 2