What is the recommended management approach for a non-functioning adrenal tumor in a patient not eligible for biopsy or surgical intervention?

Seguimiento de Tumor Adrenal No Productor, No Candidato a Biopsia ni Tratamiento Quirúrgico

Recomendación Principal

Si el tumor adrenal es no funcionante y tiene características benignas en imagen (≤10 UH en TC sin contraste), no se requiere ningún seguimiento adicional con imágenes ni pruebas funcionales. 1, 2, 3

Algoritmo de Manejo Basado en Características del Tumor

Tumores Pequeños (<4 cm) con Características Benignas

• No se requiere seguimiento imagenológico si el tumor mide <4 cm, es no funcionante, y tiene ≤10 unidades Hounsfield (UH) en TC sin contraste 4, 1, 3
• El riesgo de transformación maligna en lesiones con apariencia benigna es 0% a <1%, lo que justifica la ausencia de vigilancia 1, 2
• Los mielolipomas de cualquier tamaño con características radiográficas típicas tampoco requieren seguimiento si son asintomáticos 4

Tumores de Tamaño Intermedio (4-6 cm) con Características Benignas

• Realizar imagen de control a los 3-6 meses después del diagnóstico inicial 4
• Si no hay cambios (crecimiento <1 cm en 1 año), repetir imagen a los 6-12 meses 4
• Si permanece estable, considerar alta del seguimiento imagenológico 4
• Considerar adrenalectomía si hay crecimiento >1 cm en 1 año o >5 mm/año 4, 2

Tumores con Características Indeterminadas en Imagen

• Si las UH son >10 en TC sin contraste, se debe realizar imagen de segunda línea con TC con lavado de contraste o RM con desplazamiento químico 1
• Discusión en equipo multidisciplinario para decidir entre imagen adicional inmediata, seguimiento a intervalos de 3-6 meses, o cirugía 4, 3
• Repetir imagen en 3-6 meses y anualmente por 1-2 años adicionales si no se opera 4

Evaluación Hormonal Inicial Obligatoria

Incluso si el paciente no es candidato quirúrgico, se debe realizar evaluación hormonal inicial completa, ya que aproximadamente 5% de los incidentalomas radiológicamente benignos tienen producción hormonal subclínica que requiere tratamiento 1, 5:

• Test de supresión con dexametasona 1 mg nocturno (cortisol sérico matutino >50 nmol/L [>1.8 µg/dL] indica secreción autónoma de cortisol) 1, 3
• Metanefrinas plasmáticas fraccionadas o metanefrinas urinarias de 24 horas para excluir feocromocitoma 1, 3
• Relación aldosterona-renina solo si hay hipertensión y/o hipopotasemia 1, 3

Seguimiento Hormonal en Pacientes No Operados

• No se requiere repetir pruebas hormonales si la evaluación inicial fue normal, según las guías de la Sociedad Europea de Endocrinología 4, 3
• Sin embargo, algunas guías (AACE/AAES) recomiendan panel hormonal anual por 5 años si el tumor es >3 cm 4
• La Asociación Urológica Canadiense sugiere pruebas anuales por 4 años 4

Situaciones que Requieren Reevaluación

Repetir evaluación funcional completa si el tumor crece >5 mm/año en el seguimiento 2, 3

Trampas Comunes a Evitar

• No realizar biopsias de rutina en incidentalomas adrenales, ya que rara vez están indicadas y conllevan riesgos innecesarios 1, 5, 3
• No omitir la evaluación hormonal inicial incluso si el tumor parece benigno en imagen, ya que el feocromocitoma no diagnosticado puede causar crisis hipertensiva potencialmente mortal 5
• Evitar imágenes repetidas innecesarias en masas pequeñas con características benignas, ya que esto aumenta la exposición a radiación, ansiedad del paciente y costos 1, 2
• No usar el tamaño como único criterio de malignidad: 46.7% de tumores malignos miden 3-4 cm, y 29.1% de lesiones benignas miden 5-6 cm 6

Consideraciones Especiales

• Si el paciente tiene historia de malignidad extra-adrenal, el enfoque cambia significativamente con mayor sospecha de enfermedad metastásica (25-72% según el tipo de tumor primario) 1
• En pacientes con secreción autónoma leve de cortisol (MACS) y comorbilidades metabólicas progresivas atribuibles al exceso de cortisol, considerar adrenalectomía solo en pacientes más jóvenes después de toma de decisión compartida 1, 3