Seguimiento Posterior en la Edad Adulta tras Tratamiento con Hormona de Crecimiento en la Infancia
Todos los adultos que recibieron tratamiento con hormona de crecimiento (GH) durante la infancia por deficiencia parcial deben ser reevaluados mediante pruebas dinámicas de estimulación de GH al alcanzar la talla adulta, ya que entre 40-60% tendrán deficiencia persistente que requiere tratamiento continuo. 1
Estrategia de Reevaluación Obligatoria
Momento y Método de la Reevaluación
Realizar pruebas dinámicas de GH después de suspender el tratamiento al alcanzar la talla final, utilizando criterios de adultos (pico de GH <3 ng/ml) en lugar de criterios pediátricos (pico <10 ng/ml). 1, 2
Los pacientes con deficiencia aislada de GH requieren dos pruebas provocativas (test de tolerancia a la insulina o test de estimulación con arginina), mientras que aquellos con deficiencias hipofisarias múltiples necesitan solo una prueba, ya que el 100% mantienen deficiencia severa. 1
No realizar reevaluación temprana durante el tratamiento (por ejemplo, después de 1 año), ya que el 81% de pacientes con deficiencia aislada permanecen deficientes y esta estrategia no permite determinar quién puede discontinuar el tratamiento antes del cese del crecimiento. 2
Criterios Diagnósticos Específicos para Adultos
Deficiencia severa persistente se define como pico de GH <3 ng/ml en pruebas de estimulación, no los criterios pediátricos de <10 ng/ml. 1
Evaluar IGF-1 sérico, ya que niveles bajos (<232 ng/mL) al alcanzar la talla adulta predicen fuertemente deficiencia persistente. 3
Predictores de Deficiencia Permanente
Factores de Alto Riesgo que Requieren Vigilancia Intensiva
Anomalías en la RMN hipofisaria aumentan el riesgo 10.6 veces de deficiencia persistente después de ajustar por otros factores, siendo el predictor individual más fuerte. 3
Talla <-3 DE al diagnóstico inicial aumenta el riesgo 7.7 veces de deficiencia permanente, incluso después de ajustar por IMC. 3
Picos de GH <8.4 mIU/L en el diagnóstico inicial (deficiencia completa vs. parcial) se asocian con mayor persistencia: 86% vs. 47% en deficiencia aislada. 1, 3
Deficiencias hipofisarias múltiples: el 100% mantienen deficiencia de GH en la vida adulta. 1
Historia de radioterapia craneal: la deficiencia de GH se vuelve universal a los 5 años post-radioterapia, con deficiencias múltiples desarrollándose en 80% a los 10-15 años. 4
Factores Adicionales al Alcanzar Talla Adulta
IMC elevado (SDS -0.15 vs. -0.73) al alcanzar la talla final se asocia con deficiencia persistente. 3
**IGF-1 bajo (<232 ng/mL)** comparado con niveles normales (>331 ng/mL) indica deficiencia continua. 3
Protocolo de Seguimiento a Largo Plazo
Monitoreo Endocrino Continuo
Evaluación clínica y bioquímica anual de por vida es esencial, ya que las deficiencias inducidas por radiación se desarrollan gradualmente durante años. 4
Monitorear función tiroidea, cortisol/ACTH, hormonas gonadales y prolactina en cada evaluación matutina. 4
Vigilancia cada 6 meses durante los primeros 2 años después de cirugía o radioterapia hipofisaria, luego anualmente. 5
Evaluación de densidad mineral ósea (DMO) antes de la transición a servicios de adultos en pacientes de alto riesgo para fragilidad ósea. 5
Evaluación de Complicaciones Específicas
Monitoreo psiquiátrico y neurocognitivo a largo plazo, ya que aproximadamente 25% desarrollan problemas cognitivos y de memoria persistentes. 5
Evaluación de composición corporal y factores de riesgo cardiovascular, dado que la suspensión de GH en deficiencia severa persistente lleva a deterioro metabólico incluso a corto plazo. 6
Indicaciones para Continuar Tratamiento con GH en Adultos
Criterios de Reemplazo
Iniciar o continuar reemplazo con GH en adultos con deficiencia severa confirmada (pico <3 ng/ml) para prevenir deterioro de la maduración muscular y ósea, que se detiene cuando se discontinúa el tratamiento. 6
La dosis de reemplazo en adultos es significativamente menor que en niños: comenzar con dosis bajas y titular según IGF-1, no usar las dosis pediátricas de 0.045-0.05 mg/kg/día. 4
Priorizar el reemplazo en pacientes con deficiencias hipofisarias múltiples, ya que todos mantienen deficiencia severa y tienen mayor riesgo de complicaciones. 1
Situaciones Especiales
Pacientes con enfermedad de Cushing en remisión: evaluar deficiencia de GH dentro de los 3 meses posteriores a cirugía o radioterapia, ya que la deficiencia de GH es el déficit hipofisario más frecuente, aunque puede haber recuperación en la vida adulta. 5
Sobrevivientes de cáncer infantil con historia de radioterapia craneal: requieren vigilancia de por vida, ya que las deficiencias se desarrollan progresivamente (20% a 5 años, 80% a 10-15 años). 4
Seguridad del Tratamiento Pediátrico Previo
No existe aumento de mortalidad, cáncer, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en adultos con deficiencia de GH de inicio en la infancia que recibieron tratamiento pediátrico con GH, con seguimiento promedio de 3.7 años. 7
La tasa de mortalidad estandarizada (SMR) fue 1.14 para deficiencia de inicio en la infancia y 0.33 para deficiencia idiopática, sin diferencias significativas respecto a poblaciones de referencia. 7
Organización de la Transición
Coordinación Entre Servicios
Establecer interacción estrecha entre servicios endocrinos pediátricos y de adultos para coordinar la atención médica a largo plazo y la transición. 5
Realizar RMN de silla turca con cortes dedicados a hipófisis como parte de la evaluación integral antes de la transición. 4
Trampa Común a Evitar
No asumir que la deficiencia de GH es transitoria sin reevaluación formal: entre 40-60% de pacientes tratados en la infancia tienen deficiencia persistente que requiere tratamiento continuo, especialmente aquellos con anomalías en RMN, talla muy baja al diagnóstico, o deficiencias hipofisarias múltiples. 1, 3
No usar criterios pediátricos (pico <10 ng/ml) para adultos: aplicar el umbral de <3 ng/ml para definir deficiencia severa en adultos. 1
No discontinuar seguimiento después de alcanzar talla final: las deficiencias pueden desarrollarse o progresar años después, especialmente en pacientes con historia de radioterapia. 4