Divertículo de Hutch
El "divertículo de Hutch" es un término que se refiere a un divertículo vesical (de la vejiga urinaria), no a diverticulosis colónica. Sin embargo, dado que la pregunta expandida solicita información sobre el manejo de la diverticulitis (inflamación de divertículos colónicos), proporcionaré una guía completa sobre el manejo de la diverticulitis aguda del colon.
Clasificación y Diagnóstico Inicial
La tomografía computarizada (TC) con contraste es el estándar de oro para el diagnóstico de diverticulitis aguda, con sensibilidad del 98-99% y especificidad del 99-100%. 1, 2
La diverticulitis se clasifica en:
- Diverticulitis no complicada: Inflamación limitada a la pared del colon y tejido pericolónico, sin absceso, perforación, fístula u obstrucción 1
- Diverticulitis complicada: Presencia de absceso, perforación, fístula, obstrucción o peritonitis generalizada 1
Clasificación WSES (World Society of Emergency Surgery)
- Estadio 0: Divertículos, engrosamiento de pared, aumento de densidad de grasa pericolónica 1
- Estadio 1A: Burbujas de aire pericolónicas o pequeña cantidad de líquido pericolónico 1
- Estadio 1B: Absceso ≤ 4 cm 1
- Estadio 2A: Absceso > 4 cm 1
- Estadio 2B: Gas distante (> 5 cm del segmento inflamado) 1
- Estadio 3: Líquido difuso sin gas libre distante 1
- Estadio 4: Líquido difuso con gas libre distante 1
Manejo de Diverticulitis No Complicada
Pacientes Inmunocompetentes
Para pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada sin signos de inflamación sistémica, NO se recomiendan antibióticos como terapia de primera línea. 1, 3
El manejo conservador incluye:
- Reposo intestinal con dieta líquida clara 3, 2
- Control del dolor con acetaminofén 3, 2
- Observación clínica 1, 3
Indicaciones Específicas para Antibióticos
Los antibióticos están indicados en pacientes con:
- Estado inmunocomprometido (quimioterapia, esteroides en dosis altas, trasplante de órganos) 1, 3
- Edad > 80 años 1, 3, 2
- Embarazo 1, 3, 2
- Fiebre persistente o escalofríos a pesar del manejo conservador 3, 2
- Leucocitosis en aumento 3, 2
- PCR > 140 mg/L 1, 3
- Recuento de leucocitos > 15 × 10⁹ células/L 1, 3
- Vómitos persistentes o incapacidad para mantener hidratación oral 1, 3
- Comorbilidades significativas (cirrosis, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes mal controlada) 3, 2
- Colección líquida o segmento largo de inflamación en TC 1, 3
- Puntuación ASA III o IV 1, 3
- Síntomas > 5 días antes de la presentación 1, 3
Regímenes Antibióticos para Diverticulitis No Complicada
Manejo ambulatorio (4-7 días):
- Primera línea: Ciprofloxacino 500 mg VO dos veces al día + Metronidazol 500 mg VO tres veces al día 3, 2
- Alternativa: Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO dos veces al día 3, 2
Manejo hospitalario (transición a VO tan pronto como sea posible):
- Ceftriaxona IV + Metronidazol IV 3, 2
- Piperacilina-tazobactam IV 3, 2
- Amoxicilina-clavulanato 1200 mg IV cuatro veces al día 3
Duración del tratamiento:
Manejo de Diverticulitis Complicada
Abscesos
Para abscesos < 4-5 cm:
Para abscesos ≥ 4-5 cm:
- Drenaje percutáneo guiado por TC + antibióticos IV durante 4 días 3, 4
- Los cultivos del drenaje deben guiar la selección de antibióticos 5
Peritonitis Generalizada
Los pacientes con peritonitis generalizada o sepsis requieren:
- Consulta quirúrgica urgente 3, 4
- Antibióticos IV de amplio espectro (piperacilina-tazobactam, meropenem, o ceftriaxona + metronidazol) 3, 4, 2
- Laparotomía emergente con resección colónica 3, 4, 2
Criterios de Hospitalización vs. Manejo Ambulatorio
Criterios para Manejo Ambulatorio
Los pacientes pueden ser manejados ambulatoriamente si cumplen:
- Tolerancia a líquidos y medicamentos orales 1, 3
- Sin comorbilidades significativas o fragilidad 1, 3
- Soporte domiciliario y social adecuado 1, 3
- Temperatura < 38°C (100.4°F) 3
- Dolor controlado con acetaminofén solo (puntuación < 4/10) 3
- Capacidad para mantener autocuidado al nivel previo a la enfermedad 3
Criterios para Hospitalización
- Diverticulitis complicada 3, 4
- Incapacidad para tolerar ingesta oral 1, 3, 4
- Dolor severo o síntomas sistémicos 3, 4
- Comorbilidades significativas o fragilidad 1, 3, 4
- Estado inmunocomprometido 1, 3, 4
- Respuesta inflamatoria sistémica o sepsis 3, 4
Seguimiento y Prevención de Recurrencias
Evaluación de Seguimiento
- Reevaluación obligatoria dentro de 7 días del diagnóstico, o antes si hay deterioro clínico 1, 3
- Colonoscopia 4-6 semanas después de la resolución de síntomas para pacientes con diverticulitis complicada, primer episodio de diverticulitis no complicada, o pacientes > 50 años que requieren tamizaje de rutina 1, 3, 2
Modificaciones del Estilo de Vida para Prevenir Recurrencias
Dieta:
- Dieta de alta calidad rica en fibra (> 22.1 g/día) de frutas, verduras, granos enteros y legumbres 1, 3
- Baja en carnes rojas y dulces 1, 3
- NO es necesario evitar nueces, maíz, palomitas de maíz o frutas con semillas pequeñas 1, 3
Actividad física:
Otros factores:
- Lograr o mantener IMC normal (18-25 kg/m²) 1, 3
- Cesación del tabaquismo 1, 3
- Evitar AINEs no aspirínicos cuando sea posible 1, 3
- La aspirina no necesita evitarse rutinariamente 1, 3
Medicamentos NO Recomendados para Prevención
- NO usar mesalamina después de diverticulitis aguda no complicada (recomendación fuerte) 1, 3
- NO usar rifaximina después de diverticulitis aguda no complicada 1, 3
- NO usar probióticos después de diverticulitis aguda no complicada 1, 3
Consideraciones Quirúrgicas Electivas
La decisión de cirugía electiva debe individualizarse basándose en:
- Impacto en la calidad de vida 1, 3
- Frecuencia de recurrencias 1, 3
- Riesgo de enfermedad complicada 1, 3
- Preferencias del paciente 1, 3
La regla tradicional de "dos episodios" ya NO es aceptada. 3, 2
El ensayo DIRECT demostró que la sigmoidectomía electiva resulta en una calidad de vida significativamente mejor a los 6 meses en comparación con el manejo conservador continuo en pacientes con síntomas recurrentes/persistentes. 3
Errores Comunes a Evitar
- NO usar antibióticos rutinariamente en diverticulitis no complicada sin factores de riesgo 1, 3
- NO aplicar el enfoque "sin antibióticos" a enfermedad Hinchey 1b/2 o superior, ya que la evidencia específicamente excluyó a estos pacientes 3
- NO asumir que todos los pacientes requieren hospitalización: la mayoría puede manejarse ambulatoriamente con seguimiento apropiado, resultando en ahorros de costos del 35-83% 3
- NO restringir innecesariamente la dieta: las restricciones de nueces, semillas y palomitas de maíz no están basadas en evidencia 1, 3
- NO suspender antibióticos tempranamente si están indicados, incluso si los síntomas mejoran 3
- NO retrasar la consulta quirúrgica en pacientes con recurrencias frecuentes que afectan la calidad de vida 3