Definición del Síndrome Coronario Agudo y el Infarto Agudo de Miocardio
El síndrome coronario agudo (SCA) es un espectro de estados isquémicos miocárdicos agudos que incluye el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y la angina inestable, todos resultantes de una reducción abrupta del flujo sanguíneo coronario. 1
Clasificación del Síndrome Coronario Agudo
El SCA se clasifica inicialmente según el electrocardiograma (ECG) en dos categorías principales:
1. SCA con Elevación Persistente del Segmento ST (IAMCEST)
- Se define por dolor torácico agudo con elevación persistente del segmento ST (>20 minutos) en el ECG. 2
- Refleja una oclusión coronaria total aguda. 2
- La mayoría de estos pacientes desarrollarán un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. 2
- Representa aproximadamente el 30% de todos los casos de SCA. 1, 3
2. SCA sin Elevación Persistente del Segmento ST (SCASEST)
- Incluye pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST. 2
- Los cambios electrocardiográficos pueden incluir: elevación transitoria del segmento ST, depresión del segmento ST persistente o transitoria, inversión de la onda T, ondas T aplanadas, pseudonormalización de ondas T, o el ECG puede ser normal. 2
- Este grupo se subdivide posteriormente en IAMSEST o angina inestable según la presencia de biomarcadores cardíacos. 2
Definición Universal del Infarto Agudo de Miocardio
El infarto agudo de miocardio se define como necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica aguda. 2
Criterios Diagnósticos del IAM
Se requiere la detección de un aumento y/o disminución de un biomarcador cardíaco (preferiblemente troponina cardíaca de alta sensibilidad) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, ADEMÁS de al menos uno de los siguientes criterios: 2
- Síntomas de isquemia 2
- Cambios nuevos o presumiblemente nuevos significativos del segmento ST-T o bloqueo de rama izquierda nuevo en el ECG de 12 derivaciones 2
- Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG 2
- Evidencia por imagen de pérdida nueva o presumiblemente nueva de miocardio viable o anomalía regional del movimiento de la pared 2
- Trombo intracoronario detectado por angiografía o autopsia 2
Tipos de Infarto de Miocardio
IAM Tipo 1
- Se caracteriza por ruptura, ulceración, fisura, erosión o disección de placa aterosclerótica con trombo intraluminal resultante en una o más arterias coronarias, conduciendo a disminución del flujo sanguíneo miocárdico y/o embolización distal con necrosis miocárdica subsecuente. 2
- Este es el mecanismo más común del SCA. 2
IAM Tipo 2
- Es la necrosis miocárdica en la cual una condición diferente a la inestabilidad de la placa coronaria contribuye a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico. 2
- Los mecanismos incluyen: espasmo de arteria coronaria, disfunción endotelial coronaria, taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensión e hipertensión severa. 2
Angina Inestable en la Era de las Troponinas de Alta Sensibilidad
- La angina inestable se define como isquemia miocárdica en reposo o con esfuerzo mínimo en ausencia de necrosis de cardiomiocitos. 2
- Se distingue del IAMSEST por la ausencia de elevación de biomarcadores cardíacos (troponinas). 2
- Con la introducción de ensayos de troponina de alta sensibilidad, la proporción de pacientes diagnosticados con angina inestable ha disminuido significativamente, ya que estos ensayos detectan necrosis miocárdica mínima que previamente no era detectable. 2
Fisiopatología Subyacente
- El sustrato anatómico común del SCA es la ruptura o erosión de placa aterosclerótica con trombosis y embolización distal en grados variables. 2
- Aproximadamente 5-20% de los casos pueden ocurrir sin aterosclerosis coronaria obstructiva o sin evidencia angiográfica de enfermedad coronaria, particularmente en mujeres. 2, 1
- El síntoma cardinal que inicia la cascada diagnóstica y terapéutica es el dolor torácico. 2
Consideraciones Clínicas Importantes
El dolor torácico en reposo es el síntoma de presentación más común del SCA, afectando aproximadamente al 79% de los hombres y 74% de las mujeres. 3 Sin embargo, aproximadamente 40% de los hombres y 48% de las mujeres presentan síntomas atípicos como disnea, ya sea aislada o en combinación con dolor torácico. 3
La distinción entre IAMSEST y angina inestable solo puede hacerse después de obtener los resultados de los biomarcadores cardíacos (troponinas), típicamente con mediciones seriadas a las 6-12 horas. 2 Esta distinción es crucial porque el IAMSEST indica necrosis miocárdica real y generalmente conlleva mayor riesgo que la angina inestable. 2