¿Qué son los espasmos coronarios?
Los espasmos coronarios son contracciones intensas y transitorias de las arterias coronarias epicárdicas que causan oclusión total o subtotal del vaso, resultando en isquemia miocárdica transmural que puede manifestarse como angina en reposo, infarto de miocardio o muerte súbita cardíaca. 1
Definición y Fisiopatología
Los espasmos coronarios representan una vasoconstricción focal o difusa severa y reversible de las arterias coronarias que reduce drásticamente el flujo sanguíneo miocárdico. 2, 3 Esta condición se caracteriza por:
- Hiperreactividad local del músculo liso coronario a diversos estímulos constrictores, incluyendo factores derivados del endotelio, sustancias vasoactivas plaquetarias y variaciones en el tono autonómico 1
- Disfunción endotelial que expone el músculo liso medial a vasoconstrictores como catecolaminas, tromboxano A2, serotonina, histamina y endotelina 1
- Desequilibrio entre factores vasodilatadores (prostaciclina, óxido nítrico) y vasoconstrictores (endotelina, angiotensina II) que favorece la vasoconstricción 1
- Alteración del sistema nervioso autónomo con tono parasimpático reducido y reactividad aumentada de los receptores alfa-adrenérgicos vasculares 1
Manifestaciones Clínicas
Angina Variante de Prinzmetal
El espasmo coronario se manifiesta clásicamente como angina variante, caracterizada por:
- Dolor torácico en reposo que ocurre típicamente en las primeras horas de la mañana (desde medianoche hasta el amanecer) 1
- Elevación transitoria del segmento ST durante los episodios de dolor que se resuelve cuando cede el malestar 1
- Respuesta exquisita a nitroglicerina que alivia rápidamente el espasmo 1
- Patrón cíclico con fases de actividad intensa seguidas de períodos prolongados de remisión aparente 1
Población Afectada
Los pacientes con angina variante típicamente son:
- Más jóvenes comparados con pacientes con angina estable crónica 1
- Tienen menos factores de riesgo coronarios excepto el tabaquismo 1
- Pueden presentar otros trastornos vasoespásticos como migraña o fenómeno de Raynaud 1
Complicaciones Potenciales
Cuando el vasoespasmo es prolongado, puede resultar en:
- Infarto de miocardio por isquemia transmural sostenida 1
- Bloqueo auriculoventricular de alto grado durante episodios isquémicos 1
- Taquicardia ventricular potencialmente mortal 1
- Muerte súbita cardíaca especialmente en pacientes con arritmias ventriculares complejas 1
- Síncope durante episodios de dolor, sugiriendo isquemia severa por oclusión aguda 1
Contexto Anatómico
El espasmo coronario puede ocurrir en diferentes escenarios anatómicos:
- Arterias coronarias angiográficamente normales o casi normales (imagen típica de angina variante) 1
- Superpuesto a estenosis coronaria severa o no severa con peor pronóstico 1
- Vasoconstricción difusa leve de segmentos no espásticos es frecuentemente observada 1
Diagnóstico
Criterio Diagnóstico Clave
La documentación de elevación del segmento ST durante dolor torácico transitorio que se resuelve cuando cede el malestar es la clave diagnóstica. 1
Métodos Diagnósticos
- Angiografía coronaria es usualmente parte del estudio de estos pacientes y ayuda a orientar el tratamiento 1
- Monitoreo ECG continuo de 12 derivaciones (hospitalario o ambulatorio) para registrar elevación transitoria del ST durante episodios espontáneos 1
- Pruebas provocativas (ergonovina, hiperventilación) durante angiografía cuando se sospecha espasmo pero no se ha documentado elevación del ST 1
- Prueba de esfuerzo muestra resultados variables: un tercio con elevación del ST, un tercio con depresión del ST, y un tercio sin cambios 1
Advertencia importante: El espasmo inducido por catéter no es indicador de enfermedad vasoespástica 1
Tratamiento
Terapia de Primera Línea
Los bloqueadores de canales de calcio y nitratos son las terapias de primera línea, con los bloqueadores de canales de calcio como piedra angular del tratamiento. 1, 4
Las dosis requeridas son típicamente altas:
Manejo Agudo
- Nitroglicerina sublingual (0.3-0.4 mg) para alivio inmediato de episodios agudos 4
- Nitroglicerina intracoronaria (0.3 mg) directamente en la arteria afectada durante angiografía si se detecta espasmo 1, 4
Terapia Combinada
- Pacientes con enfermedad muy activa pueden requerir combinación de nitratos y dos bloqueadores de canales de calcio de diferentes clases (dihidropiridina con verapamilo o diltiazem) 1, 4
- Bloqueadores alfa-adrenérgicos han mostrado beneficio especialmente en pacientes que no responden completamente a bloqueadores de canales de calcio y nitratos 1, 4
Consideraciones Importantes
- Suspender el tabaquismo es esencial 1, 4
- Los betabloqueadores tienen potencial adverso teórico y su efecto clínico es controversial; deben evitarse generalmente 1, 4
- Nifedipino de liberación inmediata no debe administrarse en síndromes coronarios agudos sin terapia con betabloqueadores (Clase III: Daño) 4
Pronóstico
El pronóstico varía significativamente según la anatomía coronaria subyacente:
- Pacientes con arterias normales o casi normales: Excelente pronóstico con tasa de supervivencia a 5 años del 89-97% 1, 4
- Pacientes con enfermedad de un solo vaso: Tasa de supervivencia a 5 años del 95% 1
- Pacientes con enfermedad multivaso: Tasa de supervivencia a 5 años del 80% 1
- Mortalidad cardiovascular: 0.5% por año 1
- Riesgo de infarto de miocardio: 1.2% por año 1
Los pacientes con vasoespasmo coronario superpuesto a enfermedad coronaria obstructiva fija tienen peor pronóstico. 1, 4