What to evaluate in an elderly patient with recurrent near-syncopal episodes?

Évaluation des quasi-syncopes récurrentes chez un patient âgé de 84 ans

Chez ce patient de 84 ans avec 3 quasi-syncopes en 3 semaines dans un service neurologique, vous devez immédiatement vérifier les signes vitaux orthostatiques, réaliser un ECG 12 dérivations, effectuer un massage du sinus carotidien, et réviser exhaustivement tous les médicaments, car les causes multifactorielles sont la règle à cet âge. 1, 2, 3

Évaluation initiale obligatoire

Mesures orthostatiques

• Mesurer la pression artérielle en position couchée, assise et debout - l'hypotension orthostatique cause 6-33% des syncopes chez les personnes âgées 3
• Une chute de ≥20 mmHg de la pression systolique ou une pression <90 mmHg en position debout est anormale 3
• Répéter ces mesures à plusieurs reprises, idéalement le matin et immédiatement après un épisode, car l'hypotension orthostatique n'est pas toujours reproductible chez les personnes âgées 3
• L'hypotension orthostatique est présente dans 19,9% des cas de syncope chez les personnes âgées 4

ECG 12 dérivations

• Un ECG est indispensable pour tous les patients avec syncope 1, 2
• Rechercher spécifiquement: bloc AV, bloc de branche gauche, signes d'ischémie, QT prolongé, ondes delta (Wolff-Parkinson-White), anomalies du segment ST 1
• Un ECG pathologique est un prédicteur de syndrome du sinus carotidien 4

Massage du sinus carotidien

• Doit être effectué systématiquement lors de la première évaluation chez les patients >40 ans 2, 3
• L'hypersensibilité du sinus carotidien représente jusqu'à 30% des syncopes inexpliquées chez les personnes âgées 3
• Le massage du sinus carotidien est diagnostique dans 11,8% des cas 4
• L'âge avancé et un ECG pathologique sont des prédicteurs de syndrome du sinus carotidien 4

Révision médicamenteuse exhaustive

Une révision complète des médicaments est essentielle car les médicaments sont une cause majeure de syncope chez les personnes âgées 1, 2, 3:

• Alpha-bloquants, nitrates et benzodiazépines sont associés à l'hypotension orthostatique 4
• Les médicaments orthostasiques sont des prédicteurs de syncope récurrente chez les personnes âgées 1
• Vérifier tous les antihypertenseurs, diurétiques, vasodilatateurs, psychotropes 1, 2

Examens de laboratoire ciblés

Ne PAS effectuer de bilan biologique complet de routine - il n'est pas utile dans l'évaluation de la syncope 3:

• Hématocrite: seulement si perte sanguine ou anémie suspectée (considérer si <30%) 3
• Électrolytes et fonction rénale (urée, créatinine): seulement si déshydratation ou déplétion volémique suspectée 3
• Glycémie: si diabète connu ou symptômes d'hypoglycémie 2

Évaluation cognitive

• Effectuer un Mini-Mental State Examination si déficit cognitif suspecté 3
• Jusqu'à 40% des patients âgés avec syncope ont une amnésie complète de l'événement 3
• Les chutes inexpliquées peuvent être liées à une syncope, particulièrement chez les patients avec amnésie rétrograde 5

Stratification du risque

Caractéristiques à haut risque nécessitant une évaluation cardiaque urgente 1, 3:

• Âge >60 ans (déjà présent)
• Cardiopathie structurelle connue ou fonction ventriculaire réduite
• Syncope pendant l'effort ou en position couchée
• Prodrome bref ou perte de conscience soudaine sans prodrome
• Examen cardiaque anormal (souffle, galop, frottement)
• Antécédents familiaux de mort subite cardiaque <50 ans
• ECG anormal

Caractéristiques à faible risque suggérant une syncope neuro-médiée 1:

• Syncope uniquement en position debout
• Prodrome clair (nausées, chaleur)
• Déclencheurs spécifiques (déshydratation, douleur, environnement médical)

Investigations supplémentaires selon les résultats initiaux

Si suspicion de cause cardiaque

• Échocardiographie: si examen cardiaque anormal, souffle, galop ou ECG anormal 2, 3
• Monitoring ECG prolongé: si palpitations précédant la syncope, cardiopathie structurelle présente, ou anomalies ECG suggérant une cause arythmique 2, 3
• Commencer par Holter 24-48 heures pour symptômes fréquents 2
• Enregistreur de boucle implantable particulièrement utile chez les personnes âgées avec syncope inexpliquée en raison de la fréquence élevée d'arythmies 3

Si suspicion de syncope neuro-médiée

• Test d'inclinaison (tilt test): bien toléré et sûr chez les personnes âgées avec taux de positivité similaires aux jeunes patients 3
• Positif dans 50,4% des cas 4
• Les symptômes prodromiques et la syncope situationnelle typique sont des prédicteurs de test d'inclinaison positif 4

Diagnostic complexe chez les personnes âgées

Point critique: 23% des patients ont un diagnostic complexe (positivité à deux tests), et 42,9% des patients ≥80 ans ont un diagnostic complexe 4:

• L'association la plus fréquente est syncope vasovagale + hypotension orthostatique (15,8%) 4
• L'âge est le prédicteur le plus fort de diagnostic complexe 4
• Une évaluation neuroautonomique complète devrait être effectuée particulièrement chez les patients âgés 4

Examens à ÉVITER

• IRM ou TDM cérébral: rendement diagnostique seulement 0,24% pour IRM et 1% pour TDM en l'absence de signes neurologiques focaux ou traumatisme crânien 3
• EEG: rendement diagnostique seulement 0,7% 3
• Échographie carotidienne: rendement diagnostique seulement 0,5% et non recommandée dans l'évaluation de la syncope 3

Pièges à éviter

• Ne pas supposer qu'un seul Holter négatif exclut les causes arythmiques - si la suspicion clinique reste élevée malgré un ECG normal, considérer un monitoring à plus long terme avec enregistreurs de boucle 2
• Ne pas sous-estimer la complexité chez les personnes âgées - rechercher activement des causes multiples 6, 4
• Ne pas oublier que l'histoire médicale peut être moins fiable chez les personnes âgées en raison de l'amnésie rétrograde 1, 5