Manejo de Hematoma Grande no Músculo Gastrocnêmio Medial
Para este paciente com hematoma volumoso (650 cm³) no gastrocnêmio medial há 3 dias, recomendo tratamento conservador com monitoramento rigoroso para síndrome compartimental, reservando intervenção cirúrgica apenas se houver sinais de expansão do hematoma, síndrome compartimental ou falha do tratamento conservador após 4-6 meses.
Avaliação Inicial Urgente
Primeiro, descarte síndrome compartimental imediatamente, pois esta é a complicação aguda mais grave que requer cirurgia de emergência 1, 2:
- Avalie sinais clínicos específicos: dor desproporcional ao exame, dor com dorsiflexão passiva do tornozelo, parestesias, tensão aumentada da panturrilha, e pulso distal (embora pulsos presentes não excluam o diagnóstico) 2, 3
- Meça pressões compartimentais se houver qualquer suspeita clínica - pressões >30 mmHg ou diferença <30 mmHg da pressão diastólica indicam fasciotomia urgente 2
- Não atrase a fasciotomia se síndrome compartimental confirmada, pois o atraso causa complicações irreversíveis 2
Investigação de Coagulopatia Subjacente
Dado o tamanho significativo do hematoma (650 cm³), investigue causas secundárias antes de assumir trauma isolado 4, 5:
- Solicite coagulograma completo: tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), fibrinogênio de Clauss, e contagem de plaquetas 6
- Avalie função hepática: hematomas espontâneos no gastrocnêmio podem ocorrer em cirrose hepática por hiperfibrinólise 4
- Revise medicações anticoagulantes/antiplaquetárias: a anticoagulação inadequada pode transformar lesão menor em hematoma massivo 3
Armadilha crítica: A heparinização inapropriada de um hematoma muscular confundido com trombose venosa profunda pode precipitar síndrome compartimental 3. Diferencie clinicamente: hematoma tem edema localizado e equimose, enquanto TVP tem edema difuso da perna.
Tratamento Conservador (Primeira Linha)
O tratamento conservador é indicado para a maioria dos casos 1, 5:
- Repouso relativo com elevação do membro afetado 1
- Crioterapia nas primeiras 48-72 horas para limitar expansão do hematoma 1
- Anti-inflamatórios não esteroides para controle da dor 1
- Fisioterapia progressiva após fase aguda, iniciando com exercícios passivos e progredindo para ativos 1
- Restrição de carga até tolerância adequada ao apoio 1
Monitoramento Seriado Obrigatório
Monitore ativamente para detectar complicações precocemente 6:
- Avalie sinais vitais e fisiologia: cor da pele, frequência cardíaca, pressão arterial, enchimento capilar, nível de consciência 6
- Observe sinais de sangramento contínuo: aumento da circunferência da panturrilha, piora da dor, alteração hemodinâmica 6
- Repita hemograma e coagulograma se houver sinais de sangramento ativo ou instabilidade 6
Indicações para Intervenção Cirúrgica
Considere cirurgia apenas em situações específicas 1, 2:
- Síndrome compartimental confirmada: fasciotomia de emergência com evacuação do hematoma 2
- Ruptura completa do músculo: raramente indicada, mas pode ser considerada 1
- Hematomas grandes que impedem progresso clínico: se após 4-6 meses de tratamento conservador não houver melhora 1
- Expansão progressiva do hematoma apesar de tratamento conservador adequado 1
Manejo de Coagulopatia se Presente
Se coagulopatia identificada, corrija agressivamente 6, 4:
- Fibrinogênio <1,5 g/L: reponha com crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio 6
- Plaquetas <75 × 10⁹/L: transfunda concentrado de plaquetas 6
- INR elevado: administre complexo protrombínico (25-50 U/kg dependendo do INR) e vitamina K intravenosa (5-10 mg) 6
- Hiperfibrinólise (cirrose): considere terapia antifibrinolítica 4
Tromboprofilaxia Após Controle do Sangramento
Inicie profilaxia para trombose venosa assim que o sangramento estiver controlado, pois pacientes desenvolvem rapidamente estado pró-trombótico 6:
- Heparina de baixo peso molecular em dose profilática quando clinicamente seguro 6
- Avalie necessidade de filtro de veia cava inferior temporário se contraindicação absoluta à anticoagulação 6
Seguimento
Reavalie em 48-72 horas para confirmar estabilização do hematoma e ausência de complicações 1, 5. Ultrassonografia de controle pode ser útil para monitorar evolução e guiar decisões sobre progressão da fisioterapia 1, 5.