What is the role of an ECG in monitoring lithium therapy?

Intérêt de l'ECG chez les patients sous lithium

L'ECG est indiqué avant l'initiation du lithium et pendant le traitement pour détecter les modifications cardiaques potentiellement dangereuses, car le lithium est un agent psychotrope connu pour produire des changements électrocardiographiques significatifs qui nécessitent une surveillance pour prévenir les réactions cardiaques indésirables. 1

Justification de la surveillance ECG

Le lithium appartient à la catégorie des agents psychotropes qui produisent des effets cardiaques détectables à l'ECG, même si leur action pharmacologique principale n'est pas cardiaque. 1

Les recommandations de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association stipulent que :

• Les enregistrements électrocardiographiques sont appropriés après l'initiation du traitement médicamenteux, après les changements de traitement, et après l'ajout d'autres médicaments qui peuvent interagir et avoir des effets cardiaques. 1
• Cette surveillance vise à protéger contre les réactions indésirables cardiaques. 1

Anomalies ECG spécifiques au lithium

Modifications les plus fréquentes

• L'inversion ou l'aplatissement de l'onde T est l'anomalie la plus fréquemment rapportée, survenant de manière réversible aux doses thérapeutiques. 2, 3, 4
• Ces changements sont généralement bénins mais nécessitent une documentation. 2, 3

Troubles du rythme et de la conduction

• Dysfonction du nœud sinusal et bradycardie sinusale, particulièrement lors d'intoxication. 5, 3, 6
• Blocs sino-auriculaires et prolongation de l'intervalle PR. 3, 6
• Prolongation de l'intervalle QT, qui survient dans 24% des épisodes d'intoxication au lithium, avec 54% de ces cas dépassant 500 ms (seuil critique). 5
• Arythmies ventriculaires, bien que rares. 2, 3

Manifestations graves

• Des cas de bloc cardiaque complet, d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du ST, et de pattern de Brugada ont été rapportés. 3, 6
• La bradycardie sévère peut nécessiter l'insertion d'un pacemaker temporaire ou permanent. 6

Protocole de surveillance recommandé

ECG initial

• Obtenir un ECG de base avant l'initiation du lithium pour identifier les anomalies cardiaques préexistantes, les troubles de conduction, l'hypertrophie ventriculaire, et mesurer l'intervalle QT. 1

Surveillance pendant le traitement

• Des ECG sériés sont indiqués jusqu'à ce que la réponse au traitement soit stabilisée, selon le jugement du médecin traitant. 1
• La fréquence dépend de la situation clinique spécifique, des facteurs de risque du patient, et des médicaments concomitants. 1
• En cas d'intoxication au lithium, un ECG doit toujours être réalisé car la prolongation du QT peut devenir sévère, particulièrement dans les intoxications chroniques. 5

Indications pour ECG supplémentaires

• Apparition de nouveaux symptômes (syncope, palpitations, douleur thoracique). 1
• Modification de la posologie du lithium. 1
• Ajout de médicaments pouvant interagir ou prolonger le QT. 1
• Suspicion de toxicité au lithium (même en présence de symptômes principalement neurologiques). 5, 6

Populations à haut risque nécessitant une vigilance accrue

• Patients avec cardiopathie structurelle préexistante ou troubles du rythme, qui nécessitent une surveillance électrocardiographique fréquente. 2
• Patients prenant d'autres médicaments prolongeant le QT, des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques, ou de la digoxine. 1
• Patients avec anomalies électrolytiques (particulièrement potassium et magnésium), qui peuvent exacerber la prolongation du QT. 1
• Personnes âgées, plus susceptibles aux effets cardiotoxiques. 6

Pièges courants à éviter

• Ne pas obtenir d'ECG de base avant l'initiation du lithium peut conduire à des complications cardiaques non détectées. 1
• Se fier uniquement aux symptômes cliniques est inadéquat, car les changements ECG précèdent souvent les arythmies symptomatiques. 5, 3
• Négliger la surveillance ECG chez les patients avec lithémie thérapeutique stable : bien qu'une étude suggère que la surveillance ECG de routine n'est pas nécessaire chez les patients asymptomatiques avec lithémie autour de 0,6 mmol/L 4, les recommandations des sociétés savantes et les données récentes sur les intoxications chroniques justifient une approche plus prudente. 1, 5
• Ignorer les manifestations cardiaques lors d'intoxication au lithium, qui se présentent souvent avec des signes neurologiques prédominants. 2, 6

Corrélation avec les niveaux sériques

• Les changements électriques dépendent à la fois de la durée du traitement et du niveau sérique de lithium. 3
• La corrélation entre QTc et concentration de lithium est faible (ρ = 0,329), mais la prolongation du QT peut néanmoins devenir cliniquement significative. 5
• Les intoxications chroniques affectent davantage le QTc que les intoxications aiguës. 5