Uso de Albúmina en AKI Prerenal por Desnutrición
Recomendación Principal
La albúmina intravenosa NO está indicada para el tratamiento de AKI prerenal secundaria a desnutrición en pacientes sin cirrosis. La albúmina sérica baja en este contexto refleja principalmente inflamación y enfermedad aguda, no deficiencia de albúmina que requiera reposición 1.
Fundamento Fisiopatológico
Por qué la albúmina NO funciona en AKI prerenal por desnutrición:
La hipoalbuminemia en pacientes hospitalizados con AKI es principalmente un marcador de inflamación, no de deficiencia nutricional verdadera 1, 2
La concentración de albúmina sérica es el resultado neto de síntesis, degradación, volumen de distribución, intercambio entre espacios intra y extravasculares, y pérdidas - no simplemente refleja el estado nutricional 1
Durante la enfermedad aguda, las citoquinas inflamatorias reducen directamente la síntesis hepática de albúmina, resultando en niveles bajos independientemente de la ingesta proteica 2
La albúmina es un reactante de fase aguda negativo - sus niveles disminuyen durante la inflamación sistémica incluso con ingesta calórica y proteica adecuada 1, 2
Manejo Correcto del AKI Prerenal por Desnutrición
Tratamiento de Primera Línea:
Expansión de volumen con cristaloides, NO albúmina 1:
- Retirar diuréticos si están presentes 1
- Suspender fármacos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, medios de contraste) 1
- Administrar cristaloides para corregir la hipovolemia 1
- Monitorizar creatinina sérica cada 48 horas para evaluar respuesta 1
Intervención Nutricional Apropiada:
El enfoque debe ser mejorar la ingesta proteica y calórica, no administrar albúmina IV 3, 4:
- La ingesta proteica dietética (DPI) de ≥0.8 g/kg/día predice independientemente la supervivencia en pacientes críticos con AKI (OR 4.62, p=0.009) 3
- Objetivo de ingesta proteica normalizada ≥0.9 g/kg/día en pacientes con enfermedad renal 2
- La administración de albúmina IV no corrige la desnutrición subyacente - solo la nutrición enteral o parenteral adecuada puede hacerlo 1
Contextos Específicos Donde SÍ se Usa Albúmina
Únicamente en Cirrosis Hepática:
La albúmina tiene indicaciones específicas SOLO en pacientes cirróticos con AKI 1, 5:
- Síndrome hepatorrenal-AKI: 1 g/kg/día por 2 días consecutivos (máximo 100 g/día), seguido de 20-40 g/día 1, 5
- Peritonitis bacteriana espontánea: 1.5 g/kg día 1 y 1 g/kg día 3, especialmente si bilirrubina >4 mg/dL o creatinina >1.0 mg/dL 1, 6
- Paracentesis de gran volumen (>5L): 6-8 g/L de ascitis removida 1, 6
Estas indicaciones NO aplican a pacientes sin cirrosis 1.
Evaluación Nutricional Correcta en AKI
Herramientas Apropiadas (NO albúmina sérica):
- Evaluación de composición corporal preferida sobre mediciones antropométricas 1
- Subjective Global Assessment (SGA) - predice desenlaces en AKI y es más confiable que albúmina 1, 2
- Ultrasonido muscular para evaluar masa muscular en pacientes con sobrecarga de líquidos 1
- Historia de pérdida de peso no intencional y disminución del rendimiento físico 1
Marcadores que SÍ reflejan estado nutricional:
- Ingesta proteica dietética (DPI) - predictor independiente de supervivencia 3
- Prealbúmina (vida media más corta que albúmina) 2
- Ratio CRP/prealbúmina - predictor independiente de mortalidad en AKI (HR 3.89 para cuartil más alto, p=0.01) 7
Errores Comunes a Evitar
Trampas Clínicas Críticas:
Asumir que hipoalbuminemia = desnutrición que requiere albúmina IV - la inflamación es generalmente el factor primario 1, 2
No reconocer que la síntesis de albúmina puede estar suprimida por enfermedad catabólica incluso con ingesta proteica adecuada 2
Usar albúmina sérica como único marcador nutricional sin considerar factores no nutricionales (inflamación, sobrecarga de líquidos, pérdidas) 1, 2
Administrar albúmina IV pensando que corregirá la desnutrición - esto no mejora el estado nutricional real del paciente 1
Evidencia de Daño Potencial
Riesgos de Albúmina Innecesaria:
- Sobrecarga de volumen y edema pulmonar (8% en ensayos recientes) 5, 6
- Insuficiencia respiratoria con dosis excesivas 1, 6
- Hipotensión/taquicardia, náusea/vómito, escalofríos, fiebre, rash/prurito 6
- Costo elevado sin beneficio demostrado fuera del contexto de cirrosis 1
Algoritmo de Decisión
Para AKI prerenal en paciente desnutrido SIN cirrosis:
Confirmar AKI prerenal: respuesta a cristaloides, ausencia de proteinuria >500 mg/día, ausencia de microhematuria, ultrasonido renal normal 1
Retirar factores precipitantes: diuréticos, AINEs, nefrotóxicos 1
Expansión con cristaloides (NO albúmina) 1
Iniciar soporte nutricional apropiado: nutrición enteral o parenteral con objetivo proteico ≥0.9 g/kg/día 2, 3
Monitorizar marcadores apropiados: DPI, prealbúmina, ratio CRP/prealbúmina, composición corporal 3, 7
Reevaluar a las 48 horas: si no hay respuesta, considerar otras causas de AKI 1
La albúmina IV solo debe considerarse si el paciente tiene cirrosis con complicaciones específicas mencionadas arriba 1, 5.