Bilan complémentaire d'un pic monoclonal kappa à 3,8 g/L
Un pic monoclonal kappa à 3,8 g/L nécessite un bilan complet pour distinguer entre une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS), un myélome multiple asymptomatique (smoldering) ou un myélome symptomatique, en recherchant systématiquement une atteinte d'organe cible et en quantifiant la charge tumorale.
Examens biologiques essentiels
Analyses sériques de base
- Hémogramme complet avec frottis sanguin pour rechercher une anémie, une formation en rouleaux et des plasmocytes circulants 1, 2
- Bilan métabolique complet incluant urée, créatinine, électrolytes, calcium et albumine pour détecter une insuffisance rénale et une hypercalcémie 1, 2
- Bêta-2 microglobuline pour évaluer la charge tumorale et la stratification pronostique 1, 2
- LDH (lactate déshydrogénase) reflétant la masse tumorale 1, 2
Caractérisation complète de la protéine monoclonale
- Immunofixation sérique (SIFE) pour confirmer et typer la protéine monoclonale, plus sensible que l'électrophorèse seule 1
- Dosage des chaînes légères libres sériques avec calcul du ratio κ/λ pour détecter les troubles à chaînes légères seules et évaluer la clonalité 1, 2
- Dosage quantitatif des immunoglobulines (IgG, IgA, IgM) par néphélométrie pour compléter les mesures électrophorétiques 1
Analyses urinaires
- Recueil urinaire de 24 heures pour quantification de la protéinurie totale 1
- Électrophorèse et immunofixation urinaires (UPEP/UIFE) sur le recueil de 24 heures pour identifier les protéines monoclonales urinaires 1
Myélogramme et biopsie médullaire
L'aspiration et la biopsie médullaire unilatérale sont indispensables pour exclure une plasmocytose médullaire >10% 3, 2
- Immunophénotypage par cytométrie en flux pour déterminer la proportion de cellules monoclonales par marquage kappa/lambda, avec la même stratégie immunophénotypique que celle établie par le consortium EuroFlow 3, 2
- Immunohistochimie sur biopsie médullaire si l'immunophénotypage n'est pas disponible, pour détecter les plasmocytes monoclonaux 3
- En cas de discordance entre aspiration et biopsie, retenir le pourcentage de plasmocytes le plus élevé 3
Études cytogénétiques
- Cytogénétique standard en métaphase pour identifier les anomalies chromosomiques 2
- FISH sur plasmocytes triés pour détecter les anomalies à haut risque : del(17p13), t(4;14), t(14;16) 2
Imagerie osseuse
L'imagerie est obligatoire pour exclure un diagnostic de myélome multiple en recherchant des lésions osseuses ou extramédullaires 3, 2
- Radiographies du squelette complet incluant colonne vertébrale, bassin, crâne, humérus et fémurs pour détecter les lésions lytiques 2
- IRM du rachis et du bassin à considérer si symptomatique ou si suspicion de myélome asymptomatique/actif 2
Stratification du risque
La stratification repose sur 1, 2:
- Concentration de la protéine monoclonale (3,8 g/L dans ce cas)
- Type d'immunoglobuline (chaîne kappa)
- Ratio des chaînes légères libres sériques
- Présence ou absence d'atteinte d'organe cible : hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie, lésions osseuses
Pièges à éviter
- Ne pas se fier uniquement à l'électrophorèse sérique : l'immunofixation et le dosage des chaînes légères libres sont essentiels car certains myélomes à chaînes légères peuvent avoir un pic discret ou absent 1, 4
- Attention aux phénomènes de polymérisation des chaînes légères kappa qui peuvent créer deux pics monoclonaux distincts et compliquer l'interprétation 5
- La cytométrie en flux peut détecter une maladie médullaire occulte chez jusqu'à 68% des patients avec plasmocytome solitaire, avec signification pronostique importante 3
- Un ratio kappa/lambda normal n'exclut pas une gammapathie monoclonale : environ 25% des lésions à chaînes lambda peuvent avoir un ratio normal malgré une protéine monoclonale détectable 6