How to adjust treatment for a patient with uncontrolled hypertension taking Losartán (Losartan) and Amlodipine (Amlodipine) with a blood pressure of 133/101 mmHg?

Ajuste del Tratamiento Antihipertensivo

Para este paciente de 49 años con presión arterial de 133/101 mmHg tomando losartán y amlodipino 5mg, debe agregar un diurético tiazídico o similar como tercer agente, ya que la presión diastólica permanece elevada (>90 mmHg) a pesar de la terapia dual. 1

Evaluación de la Situación Actual

• La presión arterial de 133/101 mmHg indica hipertensión no controlada, específicamente por el componente diastólico que excede 90 mmHg, requiriendo intensificación del tratamiento 1
• El paciente ya está recibiendo dos clases de antihipertensivos (un bloqueador del receptor de angiotensina II y un bloqueador de canales de calcio), pero la dosis de amlodipino es submáxima 2

Estrategia de Ajuste Recomendada

Tiene dos opciones basadas en la evidencia:

Opción 1: Optimizar Dosis Actual Antes de Agregar Tercer Agente

• Aumentar amlodipino de 5mg a 10mg diarios, ya que la dosis máxima aprobada es 10mg y la dosis usual para efecto adecuado es 10mg 2
• La titulación de amlodipino debe hacerse esperando 7-14 días entre ajustes de dosis 2
• Reevaluar la presión arterial en 2-4 semanas después del ajuste de dosis 1

Opción 2: Agregar Diurético Tiazídico Como Tercer Agente (Preferido)

• Agregar hidroclorotiazida 12.5-25mg diarios o clortalidona 12.5-25mg diarios como tercer agente para lograr la terapia triple recomendada por las guías (bloqueador del sistema renina-angiotensina + bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico) 1
• La clortalidona es preferida sobre hidroclorotiazida debido a su mayor duración de acción y reducción comprobada de enfermedad cardiovascular 1
• Esta combinación proporciona mecanismos complementarios: reducción de volumen, vasodilatación y bloqueo del sistema renina-angiotensina 1

Justificación para Agregar Diurético

• Las guías del American College of Cardiology y la International Society of Hypertension recomiendan que cuando la presión arterial permanece no controlada con dos agentes, el siguiente paso es agregar un tercer agente de clase diferente 1
• La combinación de bloqueador del receptor de angiotensina + bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico representa la terapia triple recomendada por las guías 1
• Dado que la presión diastólica está >10 mmHg por encima del objetivo, agregar un tercer agente es más apropiado que simplemente aumentar la dosis de amlodipino 1

Monitoreo Después del Ajuste

• Verificar potasio sérico y creatinina 2-4 semanas después de iniciar el diurético para detectar posible hipopotasemia o cambios en la función renal 1
• Reevaluar la presión arterial dentro de 2-4 semanas después de agregar el diurético 1
• La meta es lograr presión arterial <140/90 mmHg como mínimo, idealmente <130/80 mmHg 1
• El objetivo debe alcanzarse dentro de 3 meses de iniciar o modificar la terapia 1

Consideraciones Importantes Antes de Agregar Medicamentos

• Confirmar adherencia al tratamiento actual, ya que la no adherencia es la causa más común de resistencia aparente al tratamiento 1
• Verificar con monitoreo ambulatorio de presión arterial si no se ha hecho, ya que presión arterial en casa ≥135/85 mmHg o presión arterial ambulatoria de 24 horas ≥130/80 mmHg confirma hipertensión verdadera 1
• Descartar causas secundarias de hipertensión si la presión arterial permanece severamente elevada, buscando hiperaldosteronismo primario, estenosis de arteria renal, apnea obstructiva del sueño e interferencia medicamentosa 1

Si la Presión Arterial Permanece No Controlada con Terapia Triple

• Agregar espironolactona 25-50mg diarios como el cuarto agente preferido para hipertensión resistente, que ha demostrado reducciones adicionales significativas de presión arterial cuando se agrega a terapia triple 1
• Monitorear potasio estrechamente cuando se agrega espironolactona a un bloqueador del receptor de angiotensina, ya que el riesgo de hiperpotasemia es significativo 1
• Considerar referencia a especialista en hipertensión si la presión arterial permanece no controlada a pesar de terapia con cuatro medicamentos a dosis óptimas 1

Errores Comunes a Evitar

• No agregar un betabloqueador como tercer agente a menos que existan indicaciones específicas como angina, post-infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, o necesidad de control de frecuencia cardíaca 1
• No combinar losartán con un inhibidor de la ECA, ya que esto aumenta eventos adversos sin beneficio adicional 1
• No retrasar la intensificación del tratamiento, ya que la acción rápida es necesaria para reducir el riesgo cardiovascular 1
• No agregar un tercer medicamento de clase diferente antes de maximizar las dosis del régimen actual de dos medicamentos, aunque en este caso con presión diastólica >10 mmHg por encima del objetivo, agregar un tercer agente es razonable 1

Modificaciones del Estilo de Vida

• Reforzar restricción de sodio a <2g/día, que puede proporcionar reducciones adicionales de presión arterial de 10-20 mmHg 1
• Mantener peso saludable, ejercicio regular y limitación de alcohol 1