Tratamiento con Lactulosa
Dosis Recomendadas según Indicación
Para estreñimiento crónico idiopático, la dosis inicial es 10-20 g (15-30 mL o 1-2 sobres) diarios, pudiendo aumentarse hasta un máximo de 40 g (60 mL o 2-4 sobres) diarios según la respuesta clínica. 1, 2
Para encefalopatía hepática aguda, la dosis inicial agresiva es 30-45 mL (20-30 g) cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 evacuaciones blandas diarias, seguido de una dosis de mantenimiento de 30-45 mL 3-4 veces al día para mantener 2-3 evacuaciones blandas por día. 1, 3, 2
Dosificación para Estreñimiento
- Inicio: 10-20 g (15-30 mL) una vez al día 1
- Ajuste: Puede incrementarse hasta 40 g (60 mL) diarios si es necesario 1
- Objetivo: Lograr evacuaciones blandas regulares sin exceder la dosis máxima aprobada por FDA 1
Dosificación para Encefalopatía Hepática
Fase Aguda (Oral)
- Dosis inicial agresiva: 30-45 mL cada 1-2 horas hasta lograr 2 evacuaciones blandas diarias 1, 3, 2
- Las guías europeas recomiendan 25 mL cada 1-2 horas con el mismo objetivo 1
- Esta fase agresiva puede traducirse en dosis potenciales de 120-180 g diarios durante el período agudo 1
- La mejoría puede ocurrir dentro de 24 horas, pero puede tardar 48 horas o más 2
Mantenimiento (Oral)
- Dosis estándar: 30-45 mL (20-30 g) administrados 3-4 veces al día 1, 3, 2
- Esto equivale a 80-120 g (120-180 mL) diarios cuando se administra 4 veces al día 1
- Meta terapéutica: Mantener 2-3 evacuaciones blandas por día según las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases y la European Association for the Study of the Liver 1, 3
Administración Rectal (Casos Severos)
- Indicación: Pacientes con encefalopatía hepática severa (grado 3-4 de West-Haven), incapacidad para tomar medicamentos orales, o riesgo de aspiración 3, 4, 2
- Preparación: Mezclar 300 mL de lactulosa con 700 mL de agua o solución salina fisiológica 3, 4, 2
- Frecuencia: Administrar como enema de retención 3-4 veces al día 3, 4, 2
- Retención: Mantener en el intestino por al menos 30-60 minutos 4, 2
- Esto puede equivaler hasta 1,200 mL (800 g) de lactulosa diarios en casos severos 1
- La reversión del coma puede ocurrir dentro de 2 horas del primer enema en algunos pacientes 2
Duración del Tratamiento
Para Encefalopatía Hepática
- Terapia indefinida: Los pacientes con cirrosis que han experimentado encefalopatía hepática deben continuar la terapia de mantenimiento indefinidamente, ya que es una condición crónica que requiere profilaxis continua 3
- No hay límite de tiempo para el uso de lactulosa en encefalopatía hepática—los pacientes típicamente permanecen en terapia de por vida o hasta el trasplante hepático 3
Para Estreñimiento
- La duración se ajusta según la necesidad clínica individual y la respuesta al tratamiento 1
Consideraciones Críticas de Seguridad
Es una concepción peligrosa que la falta de efecto con dosis menores se remedie con dosis mucho mayores. 1
Complicaciones por Sobreuso
- Aspiración 1, 3
- Deshidratación 1, 3
- Hipernatremia 1, 3
- Irritación perianal severa 1, 3
- Precipitación paradójica de encefalopatía hepática 1, 3
Efectos Secundarios Comunes Dosis-Dependientes
- Distensión abdominal y flatulencia (pueden limitar el uso) 1
- Diarrea (generalmente relacionada con la dosis) 5, 6
- Si ocurren evacuaciones excesivas (>2 por día), reducir la dosis 1
Monitoreo Requerido
- Objetivo terapéutico: Titular la dosis para lograr 2-3 evacuaciones blandas por día, no a dosis máximas arbitrarias 1, 3
- Electrolitos: Monitorear regularmente para prevenir deshidratación e hipernatremia, especialmente con uso crónico 4
- Piel perianal: Vigilar deterioro de la piel con uso crónico 1
- Estado mental: En encefalopatía hepática, evaluar cada 2-4 horas usando criterios estandarizados (West-Haven) 4
Manejo de Falta de Respuesta
Si no hay respuesta después de dosificación apropiada, investigar factores precipitantes (infección, sangrado GI, estreñimiento, medicamentos) en lugar de escalar lactulosa indefinidamente. 1
Alternativas y Terapias Adjuntas
- Rifaximina: 400 mg tres veces al día o 550 mg dos veces al día como adyuvante a lactulosa o alternativa en pacientes que no responden 3
- Polietilenglicol (PEG): 4 litros oralmente en 4 horas, ha demostrado ser superior a lactulosa en términos de mejoría clínica en período de 24 horas 3
- Considerar adición de rifaximina en lugar de escalar lactulosa más allá del objetivo terapéutico 1
Precauciones Especiales
Pacientes con Insuficiencia Renal
- Evitar laxantes que contengan magnesio en pacientes con TFG <30 debido al riesgo de hipermagnesemia 4
- La lactulosa es removida en 83.6±8.9% por hemodiálisis 7
Administración en Pacientes NPO
- Si hay tubo nasogástrico y no hay contraindicaciones, la lactulosa puede administrarse por esta vía 4
- En presencia de íleo, suspender lactulosa oral y considerar vía rectal 4
Medicamentos No Recomendados
- Neomicina y metronidazol no se recomiendan debido a efectos secundarios (malabsorción intestinal, nefrotoxicidad, ototoxicidad para neomicina; neuropatía periférica para metronidazol) 3