What is the diagnosis and treatment for chronic abdominal pain, distension, pyrosis, early satiety, eructation, and constipation?

Diagnóstico: Síndrome de Intestino Irritable con Estreñimiento (SII-E) con Dispepsia Funcional Superpuesta

Este paciente presenta un cuadro clásico de síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento (SII-E) con síntomas dispépticos superpuestos, y debe ser manejado con un diagnóstico positivo basado en síntomas sin necesidad de investigaciones extensas, dado que no presenta características de alarma. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Características que apoyan el diagnóstico de SII-E:

• Dolor abdominal crónico (2 meses) en hipogastrio relacionado con alteración del hábito evacuatorio 1
• Estreñimiento con esfuerzo para evacuar y cambio en el patrón evacuatorio (antes al despertar, ahora a las 10 am) 1
• Distensión abdominal, síntoma altamente sugestivo de SII 1
• Síntomas dispépticos superpuestos: pirosis, saciedad precoz, eructos (reportados en 42-87% de pacientes con SII) 1

Ausencia de características de alarma (lo cual es crucial):

• Sin hematoquecia ni melena 1
• Sin fiebre 1
• Sin pérdida de peso documentada 1
• Edad aparentemente <50 años (no especificada pero sin mención de edad avanzada) 1

Investigaciones Básicas Requeridas

Realizar únicamente las siguientes pruebas de laboratorio en la primera consulta: 1

• Biometría hemática completa
• Proteína C reactiva o velocidad de sedimentación globular
• Serología para enfermedad celíaca (anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA)
• Calprotectina fecal NO es necesaria en este caso (solo si hubiera diarrea y edad <45 años) 1

Si estos estudios son normales, proceder con diagnóstico positivo de SII-E sin más investigaciones. 1

Estrategia de Tratamiento Escalonada

Primer Nivel: Modificaciones de Estilo de Vida y Terapia Inicial

1. Ejercicio regular (fundamental):

• Recomendar ejercicio regular a todos los pacientes como piedra angular del tratamiento 2, 3

2. Fibra soluble para estreñimiento y dolor:

• Iniciar ispaghula/psyllium 3-4 g/día, aumentando gradualmente para evitar empeoramiento de distensión 2, 3
• EVITAR fibra insoluble (salvado de trigo) ya que empeora consistentemente los síntomas 3

3. Laxante osmótico para el estreñimiento:

• Polietilenglicol (PEG) como laxativo osmótico de elección, titulando la dosis según síntomas 3, 4
• Si PEG falla después de 4-6 semanas, agregar bisacodilo 10-15 mg diarios 3

4. Antiespasmódicos para el dolor abdominal:

• Agentes anticolinérgicos efectivos para dolor abdominal, particularmente cuando los síntomas se exacerban con las comidas 2, 3
• PRECAUCIÓN: Los antiespasmódicos anticolinérgicos pueden empeorar el estreñimiento, por lo que debe asegurarse terapia laxante adecuada simultánea 3
• Aceite de menta puede ser efectivo para síntomas globales y dolor abdominal, aunque el reflujo gastroesofágico es efecto secundario común 2, 3

5. Para síntomas dispépticos (pirosis, saciedad precoz):

• La pirosis y síntomas dispépticos representan superposición común entre SII y dispepsia funcional (42-87% de pacientes con SII) 1, 5
• Considerar inhibidores de bomba de protones para manejo de pirosis si es síntoma prominente 5

Segundo Nivel: Si Persiste Dolor Después de 4-6 Semanas

Antidepresivos tricíclicos (ADT) como tratamiento de segunda línea más efectivo: 2, 3

• Iniciar amitriptilina 10 mg una vez al día antes de dormir
• Titular lentamente hasta 30-50 mg diarios según respuesta sintomática 2, 3
• ADVERTENCIA CRÍTICA: Los ADT pueden empeorar el estreñimiento por efectos anticolinérgicos; asegurar que la terapia laxante esté optimizada antes de iniciar 3
• Continuar por al menos 6 meses si hay respuesta sintomática, luego intentar retiro gradual 3

Alternativa: Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS):

• Pueden ser efectivos como tratamiento de segunda línea para síntomas globales, particularmente en pacientes con trastornos de ansiedad comórbidos 2

Tercer Nivel: Para Casos Refractarios

Linaclotida 290 mcg una vez al día con estómago vacío: 3

• Agente secretagogo de prescripción preferido con evidencia de alta calidad
• Tiene actividad analgésica visceral a través de su acción sobre guanilato ciclasa-C 3
• Efectivo tanto para estreñimiento como para dolor abdominal 3

Cuarto Nivel: Terapias Psicológicas

Considerar cuando los síntomas persisten a pesar de 12 meses de tratamiento farmacológico: 3

• Terapia cognitivo-conductual específica para SII
• Hipnoterapia dirigida al intestino
• Particularmente efectivas cuando los síntomas afectan significativamente la calidad de vida o cuando hay trastornos psicológicos asociados 1, 2, 3

Consideraciones Dietéticas

Consejo dietético de primera línea para todos los pacientes: 2

• Comidas regulares y adecuada ingesta de líquidos
• Monitoreo de síntomas con diario puede ayudar a identificar posibles desencadenantes 2

Dieta baja en FODMAPs como terapia dietética de segunda línea: 2

• Puede considerarse para síntomas globales y dolor abdominal
• Debe ser supervisada por dietista capacitado con reintroducción gradual de FODMAPs según tolerancia 2

LO QUE NO SE DEBE HACER:

• NO recomendar dietas de eliminación basadas en anticuerpos IgG 2, 3
• NO recomendar dieta sin gluten a menos que se confirme enfermedad celíaca 2, 3

Trampas Críticas a Evitar

1. NO prescribir opioides para dolor abdominal crónico:

• Los opioides no deben prescribirse para dolor gastrointestinal crónico por trastorno de interacción intestino-cerebro debido a riesgos de dependencia, complicaciones y empeoramiento del estreñimiento 1, 3

2. NO usar docusato (Colace):

• Carece de eficacia para estreñimiento y debe suspenderse inmediatamente 3

3. Manejar expectativas del paciente:

• La resolución completa de síntomas frecuentemente no es alcanzable 2, 3
• El objetivo es alivio sintomático y mejoría en calidad de vida 3

4. Reconocer la superposición de síntomas:

• El 79% de pacientes con SII reportan síntomas de ERGE, y el 71% de pacientes con ERGE reportan síntomas de SII 6, 7
• Los pacientes con ambas condiciones tienen significativamente menor calidad de vida que aquellos con solo una condición 7

5. Establecer relación colaborativa y empática:

• El manejo efectivo del dolor persistente en trastornos de interacción intestino-cerebro requiere una relación colaborativa, empática y culturalmente sensible entre paciente y proveedor 1
• Dos minutos de escucha activa al inicio de la consulta mejora la confianza del paciente en las decisiones subsecuentes 1