Clasificación del Riesgo de Sangrado en TEP para Trombolisis
Para pacientes con TEP que están siendo considerados para trombolisis, el riesgo de sangrado debe clasificarse utilizando contraindicaciones absolutas y relativas establecidas por la Sociedad Europea de Cardiología, complementadas con scores validados como BACS o PEBSI para estratificar el riesgo cuantitativo de sangrado mayor. 1
Contraindicaciones Absolutas para Trombolisis
Las siguientes condiciones representan contraindicaciones absolutas y excluyen el uso de trombolisis 1:
- Accidente cerebrovascular hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento 1
- ACV isquémico en los últimos 6 meses 1
- Daño o neoplasia del sistema nervioso central 1
- Trauma mayor, cirugía o trauma craneal reciente (dentro de las últimas 3 semanas) 1
- Sangrado gastrointestinal en el último mes 1
- Diátesis hemorrágica conocida 1
Contraindicaciones Relativas para Trombolisis
Las siguientes condiciones representan contraindicaciones relativas que requieren evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio 1:
- Ataque isquémico transitorio en los últimos 6 meses 1
- Terapia anticoagulante oral activa 1
- Embarazo o primera semana postparto 1
- Punciones no compresibles 1
- Resucitación traumática 1
- Hipertensión refractaria (presión arterial sistólica >180 mmHg) 1
- Enfermedad hepática avanzada 1
- Endocarditis infecciosa 1
- Úlcera péptica activa 1
Scores Validados para Cuantificar Riesgo de Sangrado
Score BACS (Más Reciente y Validado)
El score BACS es la herramienta más reciente y específicamente validada para predecir sangrado mayor en pacientes con TEP que reciben trombolisis sistémica 2:
Componentes del BACS:
- Sangrado mayor reciente: 3 puntos 2
- Edad >75 años: 1 punto 2
- Cáncer activo: 1 punto 2
- Síncope: 1 punto 2
Interpretación del BACS:
- Bajo riesgo (0 puntos): Tasa de sangrado mayor a 30 días de 2.9% (IC 95% 1.6-4.9%) 2
- Alto riesgo (>3 puntos): Tasa de sangrado mayor a 30 días de 44% (IC 95% 14-79%) 2
Score PEBSI (Alternativa Validada)
El score PEBSI identifica cinco factores asociados con sangrado mayor a 7 días 3:
Interpretación del PEBSI:
- Bajo riesgo (0-1 puntos): Tasa de sangrado mayor de 2.8% 3
- Alto riesgo (>1 punto): Tasa de sangrado mayor de 18.6% 3
Tasas de Sangrado Según Tipo de Trombolisis
La evidencia de la Sociedad Americana de Hematología demuestra que el riesgo de sangrado varía según la vía de administración 1:
- Infusión sistémica: RR 1.74 para sangrado mayor 1
- Infusión dirigida por catéter: RR 3.77 para sangrado mayor 1
- Infusión locoregional: RR 4.14 para sangrado mayor 1
- Sangrado intracraneal global: RR 3.17 (IC 95% 1.19-8.41), con 7 casos adicionales por 1000 pacientes 1
- Sangrado mayor global: RR 1.89 (IC 95% 1.46-2.46), con 31 casos adicionales por 1000 pacientes 1
Factores Adicionales de Riesgo Hemorrágico
Estudios en cohortes reales identifican predictores adicionales de sangrado mayor 4:
- Tasa de filtración glomerular <30 ml/min/1.73 m²: OR 6.0 (IC 95% 1.8-19.8) 4
- Cirugía previa: OR 3.6 (IC 95% 1.4-9.3) 4
- Score VTE-BLEED ≥2 puntos: OR 3.7 (IC 95% 1.1-13.0) 4
Algoritmo de Decisión para Trombolisis
Paso 1: Verificar ausencia de contraindicaciones absolutas 1
Paso 2: Evaluar contraindicaciones relativas en contexto de severidad del TEP 1:
- En TEP de alto riesgo (shock o hipotensión persistente), las contraindicaciones relativas pueden considerarse aceptables dado el 30% de mortalidad sin tratamiento 1, 5
- En TEP de riesgo intermedio, las contraindicaciones relativas tienen mayor peso en la decisión 1
Paso 3: Calcular score BACS para cuantificar riesgo de sangrado 2:
- BACS 0 puntos: Riesgo bajo, considerar trombolisis si indicada hemodinámicamente
- BACS 1-3 puntos: Riesgo intermedio, evaluar alternativas (embolectomía quirúrgica, terapia dirigida por catéter)
- BACS >3 puntos: Riesgo alto, preferir alternativas a trombolisis sistémica
Paso 4: Considerar factores renales y quirúrgicos recientes como modificadores adicionales del riesgo 4
Consideraciones Críticas
- El sangrado mayor es predictor fuerte de mortalidad: OR 7.7 para mortalidad intrahospitalaria y HR 3.6 para mortalidad a 1 año 4
- La mayoría de sangrados ocurren tempranamente: 16 de 20 eventos hemorrágicos ocurren en los primeros 7 días post-trombolisis 1
- El riesgo aumenta con la duración: El peligro de sangrado serio aumenta constantemente con la duración de la trombolisis 6
- Datos de ensayos clínicos: Tasa acumulada de sangrado mayor de 13% y hemorragia intracraneal/fatal de 1.8% en estudios aleatorizados 1
Trampas Comunes a Evitar
- No subestimar el riesgo en TEP de riesgo intermedio: Aunque la trombolisis puede reducir deterioro clínico, el beneficio debe sopesarse contra el riesgo hemorrágico significativo 1
- No usar scores desarrollados para fibrilación auricular: HAS-BLED tiene poder predictivo pobre (c-estadístico 0.57-0.64) para sangrado en TEP 1
- No ignorar la función renal: La disfunción renal anormal es predictor independiente con HR 10.8 1
- No olvidar que la historia de sangrado previo es el predictor más fuerte: HR 10.4 para sangrado mayor durante seguimiento 1