Compte Rendu Opératoire : Pelvectomie Antérieure chez la Femme
Indications et Contexte Chirurgical
La pelvectomie antérieure est indiquée pour les cancers gynécologiques avancés ou récidivants avec atteinte centrale pelvienne, permettant une résection complète avec marges négatives tout en préservant la fonction rectale. 1, 2
Les indications principales incluent :
- Cancers du col utérin localement avancés (stade IIIB représente 55% des cas) 2
- Récidives centrales après radiothérapie primaire (53,3% des patientes) 2
- Cancers de l'endomètre stade IVb avec atteinte vésicale 3
- Cancers de la vulve avec extension vésicale ou urétrale 3
Technique Chirurgicale Standard
L'intervention comprend l'hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, cystectomie totale, résection urétrale, et vaginectomie totale ou partielle, tout en préservant le rectosigmoïde et l'anus. 1, 2
Étapes Opératoires Essentielles
Abord et exploration :
- Incision médiane paramédiale permettant l'exploration complète de la cavité abdominale 4
- Évaluation de la résécabilité tumorale et recherche de métastases à distance 2
- Lymphadénectomie pelvienne systématique avec curage para-aortique si adénopathies pelviennes suspectes 3
Résection en bloc :
- Exérèse de l'utérus, col, annexes, vessie, urètre et portion vaginale atteinte 1, 2
- Marges chirurgicales de 1-2 cm si techniquement réalisable 3, 5
- Préservation du rectosigmoïde et de l'anus (différence majeure avec l'exentération totale) 1
Reconstruction urinaire :
- La technique "Rome pouch" (dérivation iléo-colique continente) représente une option valide avec temps opératoire moyen de 60 minutes (45-90 min) 6
- Alternative : dérivation urinaire type Bricker ou conduit iléal 2
- Reconstruction vaginale par lambeau myocutané de grand droit si vaginectomie totale nécessaire 7
Données Opératoires Attendues
Le temps opératoire moyen pour une pelvectomie antérieure est de 285 minutes (230-350 min), significativement inférieur à l'exentération totale (320 min). 6
- Transfusion sanguine nécessaire dans 93% des cas d'exentération totale, moins fréquente pour pelvectomie antérieure 2
- Séjour en soins intensifs : 4,3 jours en moyenne pour exentération totale 2
- Durée d'hospitalisation totale : 9,4 jours en moyenne 2
Complications Postopératoires
Les complications urinaires et infectieuses représentent 75% de la morbidité et mortalité postopératoires. 2
Complications Majeures (Taux Global 36%)
Complications urologiques :
- Fistules urinaires : cause principale de réintervention (57,1% des réopérations) 2
- Fuites urinaires au niveau de la reconstruction : 22,7% des cas 2
- Fuites de la colostomie humide : 10% des cas 6
Complications infectieuses :
- Morbidité fébrile : 74% des patientes 6
- Infections du site opératoire : 25% des cas 2
- Collections pelviennes : 17% des patientes 6
- Complications de paroi : 20% des cas 6
Taux de réadmission : 55% des patientes dans les 180 jours postopératoires 1
Mortalité opératoire : 14,3% (significativement inférieure avec pelvectomie antérieure vs exentération totale) 2
Résultats Oncologiques
La résection complète avec marges négatives est obtenue dans 100% des cas sélectionnés, avec absence de récidive pelvienne à 25 mois de suivi médian. 1
- Survie sans maladie : 91% des patientes 1
- Récidives à distance possibles (pancréas rapporté dans 9% des cas) 1
- La pelvectomie antérieure préserve la fonction rectale sans compromettre le résultat oncologique comparé à l'exentération totale 1
Pièges à Éviter
Éviter la fistulotomie antérieure chez la femme : En raison de l'anatomie asymétrique et de la partie antérieure courte du sphincter anal, toute fistulotomie antérieure comporte un risque élevé d'incontinence fécale 3
Ne jamais omettre l'évaluation ganglionnaire : Le curage pelvien est systématique, avec curage para-aortique si adénopathies pelviennes positives 3
Éviter l'exentération totale si possible : La pelvectomie antérieure présente moins de complications (36% vs 78,6%) tout en maintenant l'efficacité oncologique 1, 2
Traitement Adjuvant
La radiothérapie pelvienne postopératoire est obligatoire en cas de ganglions positifs, avec chimiothérapie concomitante à base de platine pour les facteurs de haut risque. 3, 5
- Initiation dans les 6-8 semaines postopératoires après cicatrisation adéquate 5
- Options de chimiothérapie : cisplatine seul, 5-FU + cisplatine, ou 5-FU + mitomycine C 5
Prophylaxie Antibiotique
L'antibioprophylaxie intraveineuse doit être administrée dans les 60 minutes précédant l'incision. 3, 8