Dosificación de Apixaban con Creatinina 1.7 mg/dL
Para un paciente con creatinina sérica de 1.7 mg/dL, la dosis de apixaban debe ser 5 mg dos veces al día, a menos que el paciente cumpla con al menos DOS de los tres criterios de reducción de dosis: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1.5 mg/dL. 1
Algoritmo de Dosificación Basado en Criterios FDA
La creatinina de 1.7 mg/dL cumple con UNO de los tres criterios de reducción de dosis establecidos por la FDA. 1 Para reducir la dosis a 2.5 mg dos veces al día, el paciente debe cumplir con al menos DOS de los siguientes criterios: 2, 3, 1
- Edad ≥80 años
- Peso corporal ≤60 kg
- Creatinina sérica ≥1.5 mg/dL (este paciente cumple este criterio)
Si el paciente solo cumple con el criterio de creatinina elevada (1.7 mg/dL) pero tiene <80 años Y pesa >60 kg, la dosis correcta es 5 mg dos veces al día. 3, 1, 4
Evidencia que Respalda la Dosis Estándar con Un Solo Criterio
El ensayo ARISTOTLE demostró que 3,966 pacientes con un solo criterio de reducción de dosis que recibieron apixaban 5 mg dos veces al día tuvieron eficacia y seguridad similares comparado con aquellos sin criterios de reducción. 4 La dosis de 5 mg dos veces al día en pacientes con un solo criterio mostró:
- Reducción de accidente cerebrovascular/embolia sistémica (HR 0.94; IC 95%: 0.66-1.32) similar a pacientes sin criterios 4
- Reducción de sangrado mayor (HR 0.68; IC 95%: 0.53-0.87) consistente con el beneficio general 4
Ventaja Farmacocinética en Insuficiencia Renal
Apixaban tiene solo 27% de eliminación renal, comparado con dabigatrán (80%) o rivaroxabán (66%), lo que lo hace más seguro en disfunción renal. 2, 3, 5 Esta baja dependencia renal proporciona un margen de seguridad incluso cuando la creatinina está elevada pero no se cumplen dos criterios de reducción. 3, 5
Errores Comunes de Prescripción a Evitar
El error más frecuente es reducir la dosis basándose en un solo criterio en lugar de requerir dos criterios. 3, 6, 7 Estudios muestran que:
- 9.4-40.4% de las prescripciones de apixaban involucran subdosificación inapropiada 3
- 60.8% de pacientes que recibieron dosis reducida no cumplían con los criterios de etiquetado 7
- La subdosificación ocurre frecuentemente por preocupación del médico sobre la función renal cuando no se cumplen los criterios formales 3, 6
No reduzca la dosis basándose únicamente en el riesgo percibido de sangrado sin cumplir los criterios formales. 3
Monitoreo de Función Renal
Debe calcularse el aclaramiento de creatinina usando la ecuación de Cockcroft-Gault, ya que esta fue utilizada en los ensayos pivotales. 3, 5 Para un paciente con creatinina de 1.7 mg/dL:
- Reevalúe la función renal al menos anualmente 3, 5
- Si el aclaramiento de creatinina cae <60 mL/min, aumente la frecuencia de monitoreo cada 3-6 meses 3
- Reevalúe inmediatamente si hay deterioro clínico agudo, infecciones o insuficiencia cardíaca aguda 8, 5
Consideraciones Adicionales
Calcule el aclaramiento de creatinina completo antes de tomar la decisión final de dosificación. 3, 5 Una creatinina de 1.7 mg/dL puede corresponder a diferentes niveles de aclaramiento dependiendo de edad, peso y sexo del paciente. 3
Si el paciente posteriormente cumple con un segundo criterio (cumple 80 años o pierde peso hasta ≤60 kg), entonces reduzca la dosis a 2.5 mg dos veces al día. 3, 1