Manejo del Ácido Acetilsalicílico en Pacientes con Alergia a Fármacos
Recomendación Principal
En pacientes con historia de alergia a AINEs, el ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado hasta que se determine el tipo específico de reacción mediante evaluación alergológica, ya que la etiqueta de la FDA prohíbe explícitamente su uso en personas alérgicas a la aspirina o cualquier otro analgésico/antipirético 1.
Clasificación del Tipo de Reacción: Paso Crítico
El enfoque depende completamente del patrón de hipersensibilidad:
Reacciones Respiratorias (Patrón Cruzado)
- Síntomas respiratorios (broncoespasmo, asma, rinitis) tras cualquier AINE indican hipersensibilidad cruzada mediada por inhibición de COX-1, donde todos los AINEs inhibidores de COX-1, incluyendo aspirina, pueden desencadenar reacciones 2, 3.
- Este patrón afecta hasta el 21% de adultos con asma, especialmente aquellos con pólipos nasales o sinusitis recurrente 3.
- La aspirina está absolutamente contraindicada sin desensibilización formal en estos pacientes 2.
Reacciones Cutáneas Aisladas (Urticaria/Angioedema)
- Urticaria o angioedema sin síntomas respiratorios puede indicar patrón cruzado (10-40% en urticaria crónica espontánea) o reacción específica a un solo AINE 3, 4.
- La desensibilización a aspirina en pacientes con urticaria basal activa frecuentemente culmina en urticaria persistente, lo que representa una contraindicación relativa 2.
Anafilaxia
- Las reacciones anafilácticas generalmente son específicas del medicamento, pero casos raros de anafilaxia a múltiples AINEs estructuralmente no relacionados han sido reportados 5.
- Nunca intente administrar aspirina sin prueba de provocación supervisada en estos casos 2, 5.
Algoritmo de Manejo Según Indicación Clínica
Para Cardioprotección (Emergencia Cardiovascular)
Si la historia de alergia es remota o atípica:
- Realizar prueba de provocación rápida de 2 pasos (40.5 mg, luego 40.5 mg a los 90 minutos) en lugar de desensibilización 2.
- Este enfoque es más simple, rápido, y elimina la etiqueta de alergia si es negativo 2.
- En un estudio de 262 pruebas de provocación, 85% fueron negativas; solo 3 requirieron epinefrina, ninguna con inestabilidad hemodinámica 2.
Si hay síntomas respiratorios confirmados o AERD (enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina):
- Requiere protocolo de desensibilización específico para AERD (Tabla XX en guías), no una simple provocación 2.
- La desensibilización solo debe realizarse en enfermedad coronaria estable, ya que el proceso conlleva riesgo de reacción anafilactoide que puede aumentar la demanda cardíaca y causar lesión isquémica 6.
Para Dolor o Uso "Según Necesidad"
Objetivo primario: Probar que NO existe hipersensibilidad a AINEs mediante provocación oral dirigida 2.
Si se confirma hipersensibilidad:
- Primera línea: Inhibidores selectivos de COX-2 (celecoxib) muestran solo 8-11% de reactividad cruzada en patrones respiratorios o cutáneos 2, 3, 7.
- Segunda línea: Acetaminofén en dosis bajas-moderadas (<1000 mg) es generalmente tolerado excepto en patrones cruzados severos 3, 7.
Cuándo Considerar Desensibilización a Aspirina
La desensibilización es un procedimiento especializado reservado para situaciones específicas:
Indicaciones Apropiadas
- AERD con enfermedad de vías respiratorias mal controlada que requiere corticosteroides sistémicos a largo plazo 2.
- Cardioprotección cuando la aspirina es médicamente necesaria y no hay alternativas adecuadas 2.
- Control del recrecimiento de pólipos nasales en AERD 2.
Contraindicaciones Relativas
- Urticaria crónica espontánea activa (alta probabilidad de urticaria persistente post-desensibilización) 2.
- Enfermedad coronaria inestable (riesgo de isquemia durante el procedimiento) 6.
- Historia de anafilaxia a múltiples AINEs sin evaluación alergológica previa 5.
Protocolo de Desensibilización vs. Provocación
Diferencia crítica:
- Provocación: Confirma o descarta hipersensibilidad; si es negativa, elimina la etiqueta de alergia y permite uso libre de aspirina 2.
- Desensibilización: Induce tolerancia temporal que solo se mantiene con uso diario continuo; si se interrumpe, se pierde la tolerancia 2.
La provocación es preferible cuando:
- Historia remota o atípica de reacción 2.
- No hay AERD ni urticaria activa 2.
- Reacción cutánea aislada hace >3 horas de la ingesta o síntomas prolongados >8-10 horas 2.
Trampas Comunes a Evitar
Error #1: Asumir Seguridad por Estructura Química Diferente
- La reactividad cruzada entre AINEs estructuralmente no relacionados ocurre frecuentemente en patrones respiratorios y cutáneos 3, 4.
- Incluso medicamentos de clases químicas diferentes (ibuprofeno [ácido propiónico] vs. diclofenaco [ácido acético]) pueden causar reacciones cruzadas 4.
Error #2: Intentar Desensibilización en Lugar de Provocación
- Realizar "desensibilización" empírica mantiene innecesariamente la etiqueta de alergia 2.
- En pacientes con historia remota de reacción a AINEs sin AERD, una provocación simple de 2 pasos es más eficiente 2.
Error #3: Confundir Reacciones Tópicas con Alergia Sistémica
- Las reacciones a salicilatos tópicos no predicen alergia sistémica a aspirina 3.
Error #4: No Reconocer la Necesidad de Supervisión Especializada
- Toda provocación o desensibilización debe realizarse en entorno equipado para manejar anafilaxia, nunca en casa 4.
- La desensibilización requiere protocolos de 1-3 días bajo supervisión médica 3.
Cuándo Referir a Alergología (Obligatorio)
Referencia inmediata indicada en:
- Cualquier reacción respiratoria a aspirina o AINEs 3.
- Reacciones cutáneas severas (síndrome de Stevens-Johnson) 4.
- Tipo de reacción incierto que requiere pruebas de provocación formales 3.
- Necesidad médica de aspirina (cardioprotección, AERD) 3.
- Historia de anafilaxia a cualquier AINE 5.
El diagnóstico de AERD es crítico porque proporciona oportunidad para desensibilización a aspirina, orienta sobre la enfermedad polipoide subyacente y asma que probablemente será más refractaria a terapia 2.