Principales AINEs y sus Diferencias
Los AINEs se clasifican en dos categorías principales según su selectividad por las enzimas COX: los no selectivos (que inhiben COX-1 y COX-2) como ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco y aspirina, y los selectivos de COX-2 (coxibs) como celecoxib, siendo la diferencia fundamental que los no selectivos causan más toxicidad gastrointestinal pero potencialmente menos eventos cardiovasculares que los coxibs. 1
Clasificación Química y Mecanismo de Acción
Los AINEs se agrupan en 9 familias químicas principales 1:
- Derivados del ácido salicílico: Aspirina (ASA), salicilato
- Derivados para-aminofenol: Acetaminofén (paracetamol)
- Derivados indol e indeno: Indometacina, sulindac, etodolac
- Ácidos heteroaril acéticos: Ketorolaco
- Ácidos arilpropiónicos: Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, flurbiprofeno, fenoprofeno, oxaprozina
- Ácidos antranílicos: Ácido mefenámico
- Ácidos enólicos: Oxicams (piroxicam), pirazolidinedionas (fenilbutazona)
- Alcanones: Nabumetona
- Diarilheterociclos (selectivos COX-2): Celecoxib, rofecoxib (retirado), valdecoxib (retirado), parecoxib, etoricoxib
Todos ejercen efectos antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, pero con grados variables de actividad. 1
Diferencias en Selectividad COX-1/COX-2
La selectividad por COX determina el perfil de efectos adversos:
AINEs no selectivos (aspirina, ibuprofeno, indometacina, naproxeno): Inhiben tanto COX-1 como COX-2, proporcionando analgesia efectiva pero con riesgo de gastritis erosiva y sangrado gastrointestinal debido a la inhibición de prostaglandinas gastroprotectoras mediadas por COX-1. 1
Inhibidores selectivos COX-2 (celecoxib): Desarrollados para minimizar toxicidad gastrointestinal al preservar la expresión de COX-1 en el tracto gastrointestinal, pero aumentan el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares al reducir la producción endotelial de prostaciclina mientras dejan intacta la producción plaquetaria de tromboxano A2. 1
Diferencias en Riesgo Gastrointestinal
El ibuprofeno presenta el menor riesgo de complicaciones gastrointestinales graves, mientras que azapropazona tiene el mayor riesgo. 1
- El riesgo de sangrado gastrointestinal aumenta 2-6 veces con AINEs tradicionales. 1
- Ibuprofeno en dosis altas (≥2.4 g/día) puede ser tan riesgoso como diclofenaco o naproxeno (considerados de riesgo intermedio). 1, 2
- Los pacientes ancianos, con historia de úlcera o sangrado previo, tienen mayor riesgo. 1
- Celecoxib reduce úlceras endoscópicas comparado con AINEs no selectivos, pero la protección real contra complicaciones clínicas requiere más evidencia. 1
Diferencias en Riesgo Cardiovascular
Todos los AINEs, tanto selectivos como no selectivos, aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares trombóticos, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, con variabilidad entre agentes específicos. 1
- Diclofenaco: Riesgo relativo de infarto recurrente 1.54 (IC 95%: 1.23-1.93) y mortalidad 2.40 (IC 95%: 2.09-2.80). 1
- Ibuprofeno: Riesgo relativo de infarto recurrente 1.25 (IC 95%: 1.07-1.46) y mortalidad 1.50 (IC 95%: 1.36-1.67). 1
- Naproxeno: Riesgo relativo de eventos vasculares 0.92 (IC 95%: 0.67-1.26) versus placebo, sugiriendo perfil más favorable. 1
- Celecoxib: Parece más seguro cardiovascularmente que otros coxibs retirados (rofecoxib, valdecoxib). 1
Todos los AINEs aumentan la presión arterial en promedio 5 mm Hg y pueden empeorar la insuficiencia cardíaca. 1
Diferencias en Eficacia Analgésica
Para dolor agudo por esguince de tobillo, diclofenaco mostró resultados superiores en días 1-2 comparado con piroxicam e ibuprofeno para reducir dolor en movimiento, aunque con tasas similares de eventos adversos. 1
Para osteoartritis, los AINEs no selectivos muestran beneficio modesto sobre paracetamol: la diferencia media estandarizada ponderada es 0.28 (IC 95%: 0.08-0.48), significando que el paciente promedio tratado con AINEs tiene menos dolor que el 61% de pacientes en grupo control. 1
Celecoxib 200 mg dos veces al día fue no inferior a AINEs no selectivos (ibuprofeno, naproxeno, diclofenac) para dolor en artritis juvenil. 1
Interacciones Medicamentosas Críticas
El ibuprofeno interfiere con la capacidad de la aspirina para acetilar irreversiblemente la COX-1 plaquetaria, potencialmente reduciendo el efecto cardioprotector de la aspirina. 1
- Pacientes tomando aspirina de liberación inmediata e ibuprofeno 400 mg deben tomar ibuprofeno al menos 30 minutos después de la aspirina, o al menos 8 horas antes. 1
- Rofecoxib, acetaminofén y diclofenaco no interfieren con la aspirina. 1
- La combinación de aspirina con coxibs puede eliminar el efecto gastroprotector de la inhibición selectiva de COX-2. 1
Estrategias de Protección Gastrointestinal
Para pacientes con úlcera previa asociada a AINEs que deben continuar tratamiento 1:
- Inhibidores de bomba de protones (IBP): Reducen significativamente úlceras gástricas y duodenales endoscópicas. 1
- Bloqueadores H2 en dosis doble: Reducen úlceras duodenales pero no gástricas. 1
- Misoprostol: Efectivo pero mal tolerado por efectos gastrointestinales; contraindicado en mujeres que puedan embarazarse. 1
- Celecoxib solo: Puede usarse como alternativa. 1
La adherencia deficiente a gastroprotección aumenta el riesgo de eventos adversos gastrointestinales 4-6 veces. 1
Consideraciones Especiales por Población
Embarazo: Evitar AINEs en las últimas 6-8 semanas de gestación para prevenir gestación prolongada por inhibición de síntesis de prostaglandinas, cierre prematuro del ductus arteriosus y complicaciones materno-fetales por actividad antiplaquetaria. 1
Lactancia: Ibuprofeno, indometacina y naproxeno son seguros. 1
Enfermedad renal o hepática: Evitar AINEs en pacientes con enfermedad renal preexistente, insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis para prevenir insuficiencia renal aguda. 1
Anticoagulación: El riesgo de sangrado gastrointestinal aumenta 3-6 veces cuando se combinan AINEs con anticoagulantes; el INR puede aumentar hasta 15%. 1
Algoritmo de Selección
Para dolor musculoesquelético crónico (osteoartritis):
- Iniciar con paracetamol hasta 4 g/día. 1
- Si falla, sustituir con ibuprofeno 1.2 g/día (menor riesgo gastrointestinal). 1
- Si aún inadecuado, agregar paracetamol hasta 4 g/día. 1
Para pacientes con riesgo cardiovascular elevado:
- Evitar coxibs y diclofenaco (mayor riesgo). 1
- Considerar naproxeno (perfil cardiovascular más favorable). 1
- Usar dosis mínima efectiva por tiempo más corto posible. 1, 3, 4
Para pacientes con riesgo gastrointestinal elevado:
- Usar celecoxib con IBP, o AINE no selectivo con IBP/misoprostol. 1
- Evitar combinación de aspirina con coxib si posible. 1
Contraindicaciones absolutas 3, 4:
- Cirugía de revascularización coronaria (CABG) perioperatoria
- Reacción alérgica previa a AINEs o aspirina
- Tercer trimestre de embarazo