What are the knowledge gaps or understudied treatments for hemorrhoids?

Vacíos de Conocimiento y Tratamientos Poco Estudiados en el Manejo de las Hemorroides

Tratamientos con Evidencia Limitada o Contradictoria

La hemorroidectomía con grapadora (stapled hemorrhoidopexy) muestra resultados prometedores pero carece de datos de seguimiento a largo plazo para determinar su eficacia real comparada con la hemorroidectomía convencional. 1

• Ocho ensayos controlados aleatorizados demostraron menor dolor postoperatorio y retorno más rápido a actividades normales con la técnica de grapadora, pero la eficacia a largo plazo no puede determinarse debido a la escasez de datos 1
• Un ensayo fue suspendido cuando 5 de 22 pacientes desarrollaron dolor y urgencia fecal que persistió hasta 15 meses, aunque ningún otro grupo ha reportado hallazgos similares 1
• Se han reportado complicaciones graves incluyendo perforación rectal, sepsis retroperitoneal y sepsis pélvica, pero la verdadera incidencia permanece desconocida 1

Estrategias para Reducir el Dolor Postoperatorio con Resultados Mixtos

Múltiples estrategias para reducir el dolor después de hemorroidectomía han mostrado resultados limitados o contradictorios, representando un área significativa de incertidumbre clínica. 1

• Cuatro ensayos controlados aleatorizados evaluando el bisturí activado ultrasónicamente mostraron resultados conflictivos respecto al dolor postoperatorio 1
• Dos ensayos pequeños sugirieron una posible ventaja menor con dispositivo de diatermia bipolar (LigaSure), pero las puntuaciones de dolor no difirieron significativamente 1
• Estrategias como limitar la incisión, suturar solo el pedículo vascular sin incisión, usar esfinterotomía interna lateral junto con hemorroidectomía externa, administrar metronidazol, inyectar anestésicos locales en el sitio operatorio, y usar relajantes del esfínter anal, ansiolíticos, parasimpaticomiméticos y nitroglicerina tópica han tenido resultados limitados o mixtos 1

Tratamientos Obsoletos o Abandonados por Falta de Evidencia

Varios procedimientos tradicionales deben considerarse obsoletos debido a datos pobres o ausentes, pero algunos aún se realizan en ciertos contextos. 2

• La dilatación anal debe abandonarse completamente debido a una tasa de incontinencia del 52% a los 17 años de seguimiento y lesiones del esfínter 1, 3
• La crioterapia rara vez se usa debido a dolor prolongado, secreción maloliente y mayor necesidad de terapia adicional 1, 3
• La esfinterotomía interna lateral como complemento a la excisión hemorroidal no ha confirmado su utilidad en estudios aleatorizados y de hecho ha mostrado aumento en la incontinencia 1
• La terapia con bougie anal por autoinserción puede ser exitosa particularmente con presión elevada del esfínter, pero los datos son limitados 2
• La diatermia bipolar, electroterapia galvánica y terapia térmica deben considerarse obsoletas dado los datos pobres o ausentes reportados 2

Tratamientos Tópicos con Evidencia Insuficiente

La eficacia a largo plazo de los tratamientos tópicos permanece pobremente documentada, a pesar de su uso generalizado. 3

• Los agentes tópicos de venta libre y supositorios se usan ampliamente en el tratamiento empírico de síntomas hemorroidales, pero faltan datos clínicos que respalden su efectividad 3
• No existe evidencia sólida que sugiera que los supositorios realmente reducen la inflamación hemorroidal, el sangrado o la protrusión 3
• Los datos que respaldan la eficacia a largo plazo de los analgésicos tópicos son limitados 4, 3
• La heparina tópica ha mostrado mejorar significativamente la curación de hemorroides agudas, aunque la evidencia está limitada a estudios pequeños 4, 3

Ligadura de Arteria Hemorroidal (HAL) y Procedimientos Combinados

La ligadura de arteria hemorroidal con o sin reparación recto-anal (HAL/RAR) muestra tendencia hacia mejor tolerancia pero con tasas de recurrencia más altas, requiriendo más estudios a largo plazo. 2, 5

• Los datos de HAL, si es apropiado en combinación con reparación recto-anal, demuestran una tendencia similar hacia mejor tolerancia del procedimiento a expensas de una tasa de recurrencia más alta 2
• HAL con mucopexia se ha realizado para hemorroides grado IV, pero las tasas de recurrencia y resultados a largo plazo no están bien establecidos 5

Escleroterapia con ALTA (Sulfato de Aluminio y Potasio con Ácido Tánico)

ALTA es un esclerosante efectivo desarrollado en Japón que se usa para todos los grados de hemorroides, pero su efectividad disminuye con el tiempo y la evidencia fuera de Japón es limitada. 5

• ALTA ha sido utilizado para todos los grados de hemorroides, pero su efectividad declina con el tiempo 5
• La tasa de recurrencia después de escleroterapia con ALTA para hemorroides grado IV fue más alta que para lesiones grado III 5
• La escleroterapia en general es eficaz a corto plazo (semanas a meses) en 70-85% de pacientes, pero la remisión a largo plazo ocurre solo en un tercio de los pacientes 6

Complicaciones de la Hemorroidectomía: Incidencia Real Incierta

Las complicaciones de la hemorroidectomía ocurren con frecuencia significativa, pero los rangos reportados son extremadamente amplios, indicando falta de datos estandarizados. 1

• Retención urinaria: 2-36% 1
• Sangrado: 0.03-6% 1
• Estenosis anal: 0-6% 1
• Infección: 0.5-5.5% 1
• Incontinencia: 2-12% 1
• Defectos del esfínter documentados por ultrasonografía y manometría anal en hasta 12% de pacientes después de hemorroidectomía 1

Tratamiento de Hemorroides Estranguladas Agudas

Existe evidencia limitada comparando diferentes enfoques quirúrgicos para hemorroides estranguladas agudas. 1

• Un ensayo aleatorizado de hemorroidectomía Milligan-Morgan versus incisión y ligadura con banda de goma para hemorroides estranguladas agudas mostró que ambas técnicas pueden realizarse de manera segura, con recuperación temprana ligeramente mejorada después de incisión y ligadura 1
• La hemorroidectomía de emergencia para hemorroides incarceradas y gangrenosas puede realizarse de manera segura, con resultados comparables a los obtenidos después de hemorroidectomía electiva 1

Tratamiento Farmacológico: Rol Controvertido

El rol y la indicación correcta de los tratamientos médicos siguen siendo controvertidos, y la utilidad de las medidas conservadoras rara vez está respaldada científicamente por ensayos adecuados. 7

• Los flavonoides (flebotónicos) alivian síntomas incluyendo sangrado, dolor e inflamación, pero la recurrencia de síntomas alcanza el 80% dentro de 3-6 meses después del cese 4, 6
• La terapia médica es útil para minimizar síntomas anales como tratamiento puente hacia la cirugía en etapas avanzadas (III/IV grados), pero la evidencia específica es limitada 7

Áreas Críticas que Requieren Más Investigación

• Datos de seguimiento a largo plazo (>5 años) para técnicas mínimamente invasivas comparadas con hemorroidectomía convencional 1, 5
• Estudios estandarizados sobre tasas reales de complicaciones con definiciones uniformes 1
• Ensayos controlados aleatorizados de alta calidad para tratamientos tópicos y supositorios 3, 7
• Protocolos óptimos para manejo del dolor postoperatorio con evidencia consistente 1
• Eficacia comparativa de HAL/RAR versus otras técnicas en diferentes grados de hemorroides 2, 5
• Estudios sobre ALTA fuera de Japón y su aplicabilidad en diferentes poblaciones 5