Manejo del Trauma Craneal en Niño de 2 Años
Estratificación de Riesgo Inicial
La evaluación del trauma craneal en un niño de 2 años debe basarse en los criterios PECARN validados, que estratifican el riesgo en tres categorías (muy bajo, intermedio y alto) para determinar la necesidad de tomografía computarizada. 1
Criterios de Muy Bajo Riesgo (NO requiere TC)
Los niños menores de 2 años con TODOS los siguientes criterios pueden evitar la TC de forma segura 1:
- Glasgow Coma Scale (GCS) de 15 1
- Estado mental completamente normal 1
- Sin fractura craneal palpable 1
- Sin hematoma del cuero cabelludo no frontal 1
- Pérdida de conciencia ≤5 segundos 1
- Sin mecanismo de lesión severo 1
- Actuando normalmente según los padres 1
El riesgo de lesión cerebral traumática clínicamente importante en estos niños es <0.02%, con sensibilidad del 100% y valor predictivo negativo del 100%. 1 Estos niños pueden ser dados de alta con instrucciones de observación domiciliaria 1.
Criterios de Riesgo Intermedio (Considerar TC vs Observación)
Los niños menores de 2 años con GCS de 15 y estado mental normal, pero con uno o más de los siguientes 1:
- Pérdida de conciencia >5 segundos 1
- Mecanismo de lesión severo 1
- No actuando normalmente según los padres 1
El riesgo de lesión significativa en este grupo es aproximadamente 0.9%. 1 La TC puede considerarse en lugar de observación clínica cuidadosa en casos de 1:
- Preferencia de los padres 1
- Múltiples factores de riesgo 1
- Empeoramiento de síntomas durante la observación 1
- Lactantes muy pequeños donde la evaluación observacional es más desafiante 1
Criterios de Alto Riesgo (TC INMEDIATA obligatoria)
Los niños menores de 2 años con cualquiera de los siguientes requieren TC craneal sin contraste de inmediato 1, 2:
- GCS de 14 o menos 1, 2
- Otros signos de alteración del estado mental 1, 2
- Fractura craneal palpable 1, 2
El riesgo de lesión cerebral traumática clínicamente importante en este grupo es aproximadamente 4.4%. 2
Modalidades de Imagen
TC Craneal Sin Contraste
La TC sin contraste es la modalidad de elección en el trauma craneal pediátrico agudo debido a su adquisición rápida, excelente sensibilidad para hemorragia intracraneal aguda y fracturas, y no requiere sedación. 1, 2, 3
- Debe utilizarse protocolo pediátrico con dosis reducida siguiendo el principio ALARA 2
- Las reconstrucciones multiplanares y 3D aumentan la sensibilidad para fracturas y hemorragias pequeñas 2
- No se debe usar contraste intravenoso en la evaluación inicial del trauma agudo 2
Radiografías de Cráneo
Las radiografías de cráneo NO son suficientes para evaluar trauma craneal, ya que hasta el 50% de las lesiones intracraneales ocurren sin fractura. 1, 2
Resonancia Magnética
La RM no es práctica en el contexto agudo debido a 1:
- Tiempo de adquisición significativamente más largo que la TC 1
- Requiere evaluación de seguridad previa 1
- Frecuentemente requiere sedación en niños pequeños 1
- Retrasa el tiempo hasta el diagnóstico 1
Estrategia de Observación
Cada hora adicional de observación en el departamento de emergencias se asocia con disminución en la utilización de TC sin retrasar el diagnóstico de lesión cerebral traumática significativa. 2
La observación clínica es apropiada para niños de riesgo intermedio, pero se debe obtener TC inmediata si 2:
- Deterioro clínico durante la observación 2
- Desarrollo de nuevos síntomas neurológicos 2
- Vómitos persistentes o que empeoran 3
Consideraciones Especiales
Sospecha de Trauma No Accidental
Si existe sospecha de abuso físico, se debe tener un umbral muy bajo para realizar TC o RM craneal, independientemente de los criterios PECARN, ya que hasta el 29% de niños abusados sin sospecha clínica de lesión intracraneal tienen hallazgos positivos en neuroimagen. 1
Los niños menores de 12 meses con lesiones aparentemente aisladas (como hematomas) tienen 27% de probabilidad de lesión nueva en neuroimagen 1.
Manejo Agudo Post-Trauma
Para trauma leve sin indicación de TC 3:
- Reposo físico y cognitivo completo durante las primeras 24-48 horas 3
- Evitar reposo estricto prolongado más allá de 48 horas 3
- Evitar AINEs y aspirina en el período inmediato post-lesión por riesgo teórico de potenciar sangrado intracraneal 3
- Acetaminofén puede usarse con precaución para manejo de cefalea 3
Signos de Alarma que Requieren Evaluación Inmediata
Los padres deben buscar atención médica inmediata si el niño desarrolla 3:
- Vómitos persistentes o que empeoran 3
- Somnolencia creciente o dificultad para despertar 3
- Actividad convulsiva 3
- Cefalea que empeora 3
- Irritabilidad excesiva o cambios de comportamiento 3
- Marcha inestable o problemas de coordinación 3
- Tamaño pupilar desigual 3
Errores Críticos a Evitar
- No obtener TC en pacientes de muy bajo riesgo que cumplen TODOS los criterios PECARN, ya que esto expone innecesariamente a radiación. 2
- No confiar únicamente en la ausencia de pérdida de conciencia, vómitos o cambios de comportamiento para descartar lesión significativa, ya que 62% de niños con fractura craneal aislada y 58% con lesión intracraneal no tuvieron estos síntomas. 4
- No subestimar caídas de baja altura: 7% de las complicaciones por fractura craneal/lesión intracraneal resultan de caídas de ≤3 pies (0.9 metros). 4
- No aplicar los criterios PECARN en casos de sospecha de abuso, donde se requiere umbral mucho más bajo para imagen. 1, 2