What is the recommended premedication for anxiety before surgery?

Premedicación para Ansiedad Antes de Cirugía

Los pacientes NO deben recibir rutinariamente medicación sedante de acción prolongada o corta antes de la cirugía, ya que esto retrasa la recuperación postoperatoria inmediata. 1

Enfoque de Primera Línea: Estrategias No Farmacológicas

La educación preoperatoria puede reducir la ansiedad del paciente a un nivel aceptable sin necesidad de medicación ansiolítica. 1, 2

Las siguientes intervenciones no farmacológicas son efectivas para el manejo de la ansiedad:

• Educación preoperatoria integral que explique el procedimiento, expectativas y plan de recuperación 1, 2
• Evitar tiempos prolongados de ayuno y adherirse a las guías de ayuno modernas (líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia) 1
• Carga de carbohidratos preoperatoria (bebida de 400 ml con 12.5% de maltodextrinas 2-3 horas antes de la anestesia) que ha demostrado reducir la sed, el hambre y la ansiedad preoperatoria 1

Alternativas Farmacológicas Preferidas (Si la Medicación es Necesaria)

Si las estrategias no farmacológicas son insuficientes, las siguientes opciones son preferibles a las benzodiazepinas:

• Melatonina (tabletas o sublingual): proporciona ansiolisis preoperatoria efectiva con pocos efectos secundarios, con evidencia de alta calidad que demuestra eficacia igual al midazolam 1, 2
• Pasiflora: ha demostrado reducción de la ansiedad con buen perfil de seguridad en el contexto perioperatorio 2

Uso de Benzodiazepinas: Precauciones Importantes

Contraindicaciones y Poblaciones de Alto Riesgo

Las benzodiazepinas deben evitarse especialmente en pacientes ancianos (≥65 años) debido al riesgo aumentado de deterioro cognitivo, delirium y caídas. 1, 2

Los Criterios Beers de la Sociedad Americana de Geriatría proporcionan una recomendación fuerte (con evidencia de calidad moderada) contra el uso de benzodiazepinas en ancianos debido a:

• Mayor sensibilidad a todas las benzodiazepinas 1, 2
• Metabolismo disminuido de agentes de acción prolongada 1, 2
• Riesgo aumentado de deterioro cognitivo, delirium y caídas 1, 2

Efectos Adversos Documentados

Las benzodiazepinas, incluso después de una dosis única, pueden causar:

• Deterioro psicomotor y cognitivo que persiste hasta 4 horas después de la cirugía 1
• Reducción de la capacidad para movilizarse, comer y beber en el postoperatorio 1
• Efectos sinérgicos con opioides, aumentando el riesgo de depresión respiratoria 1, 2
• Sedación prolongada que afecta la recuperación inmediata 1

Si las Benzodiazepinas Son Absolutamente Necesarias

En casos seleccionados, ansiolíticos de acción corta (como 1-2 mg de midazolam) pueden administrarse para facilitar la anestesia regional antes de la inducción de la anestesia general. 1

El protocolo específico cuando se usan benzodiazepinas:

• Usar solo agentes de acción corta intravenosos (midazolam, fentanilo con dosis incrementales pequeñas de midazolam, o propofol) 1
• Titular cuidadosamente bajo monitoreo por el anestesiólogo 1
• Administrar únicamente para facilitar procedimientos de anestesia regional (anestesia espinal o colocación de epidural torácica) 1
• Usar la dosis efectiva más baja posible 2
• Evitar agentes de acción prolongada dentro de las 12 horas de la cirugía 1

Trampas Comunes a Evitar

1. No administrar benzodiazepinas orales de rutina el día de la cirugía, ya que la absorción es impredecible y difícil de facilitar efectivamente para pacientes admitidos el mismo día de la cirugía 1

2. No usar sedación preoperatoria prolongada que interfiera con la movilización temprana y la ingesta oral postoperatoria 1

3. Evitar múltiples interacciones medicamentosas - las benzodiazepinas tienen efectos sinérgicos con anestésicos y múltiples interacciones fármaco-fármaco 2

4. No ignorar el riesgo de obstrucción de vías respiratorias superiores en pacientes que reciben dosis mayores a las recomendadas y están excesivamente somnolientos 3, 4

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Evaluar primero: ¿El paciente tiene ansiedad significativa que no puede manejarse con educación preoperatoria? 1, 2

   • Si NO → Proceder solo con educación y optimización del ayuno
   • Si SÍ → Continuar al paso 2

2. ¿El paciente es ≥65 años? 1, 2

   • Si SÍ → Evitar benzodiazepinas; considerar melatonina o pasiflora
   • Si NO → Continuar al paso 3

3. ¿Se requiere anestesia regional (epidural/espinal)? 1

   • Si SÍ → Considerar midazolam IV 1-2 mg titulado bajo monitoreo inmediatamente antes del procedimiento
   • Si NO → Preferir melatonina o pasiflora sobre benzodiazepinas

4. Si se usan benzodiazepinas: Administrar solo agentes IV de acción corta, titular cuidadosamente, monitorear continuamente la función respiratoria y cardíaca, y asegurar disponibilidad inmediata de equipo de resucitación 1, 3