Efecto de Segundo Gas en Anestesia
Definición y Mecanismo Fundamental
El efecto de segundo gas es un fenómeno farmacocinético donde la captación rápida y masiva de un primer gas (típicamente óxido nitroso) acelera el aumento de la concentración alveolar de un segundo gas anestésico administrado simultáneamente (como sevoflurano, desflurano o isoflurano). 1
Mecanismo Fisiológico
El efecto ocurre a través de dos mecanismos principales:
Concentración de gases residuales: Cuando el óxido nitroso (N₂O) se absorbe rápidamente desde los alvéolos hacia la sangre, el volumen de gas alveolar disminuye, lo que concentra los gases restantes en el espacio alveolar, incluyendo el anestésico volátil secundario 1
Aumento de la ventilación alveolar efectiva: La captación masiva de N₂O puede compensarse mediante un aumento en la ventilación inspirada, disminución de la ventilación espirada, o reducción del volumen pulmonar, todos los cuales contribuyen al efecto 2
Evidencia Clínica Demostrada
En estudios con pacientes normocápnicos que recibieron 65% de N₂O más 4% de desflurano versus 5% de N₂O más 4% de desflurano, la relación FA/FI (concentración alveolar/concentración inspirada) del desflurano aumentó más rápidamente cuando se administró con 65% de N₂O, confirmando la existencia del efecto de segundo gas 1
La administración de xenón con 65% de N₂O produjo una relación FA/FI para el xenón que excedió 1.0, confirmando el mecanismo de concentración de gases residuales 1
Magnitud del Efecto
Diferencias entre Fase Gaseosa y Sanguínea
El efecto de segundo gas es considerablemente mayor sobre las presiones parciales arteriales de los agentes volátiles que sobre las presiones parciales al final de la espiración 3
El modelado matemático demuestra que el aumento de la heterogeneidad ventilación-perfusión incrementa el efecto de segundo gas en sangre, mientras que simultáneamente el efecto disminuye en la fase gaseosa 3
El efecto es más pronunciado para el gas menos soluble (desflurano) y menor para el gas más soluble (éter dietílico) en sangre, con resultados opuestos en la fase gaseosa 3
Implicaciones Clínicas Importantes
Las lecturas de concentración alveolar mínima (CAM) basadas en gas pueden subestimar la profundidad de la anestesia durante la anestesia con óxido nitroso y agentes volátiles 3
El efecto sobre la CAM es probablemente más pronunciado para los agentes volátiles menos solubles de uso actual 3
Efecto sobre el Oxígeno
Cinco minutos después de la inhalación de N₂O, la fracción de oxígeno al final de la espiración (FₑₜO₂) aumentó de 0.27±0.01 a 0.31±0.02 (P<0.01) y la PaO₂ aumentó de 172.0±22.5 mmHg a 201.0±10.3 mmHg (P<0.01) 4
Estos efectos producidos por el N₂O se observaron durante 30 minutos, confirmando el concepto del efecto de segundo gas del N₂O sobre la captación de oxígeno en humanos 4
Consideraciones Prácticas en Anestesia de Bajo Flujo
Durante anestesia de flujo mínimo (0.5 L/min) con mezcla de oxígeno-óxido nitroso, los ajustes del vaporizador requeridos para mantener una concentración constante de sevoflurano al final de la espiración son menores que cuando se usa 100% de oxígeno 5
Con flujos de gas fresco más altos (anestesia de bajo flujo, 1 L/min), este efecto del óxido nitroso se vuelve insignificante, presumiblemente porque la proporción de gas excedente que sale por la válvula de alivio en relación con la cantidad captada por el paciente aumenta 5
Cuando se usa una mezcla de oxígeno-óxido nitroso, se desperdicia menos gas y vapor a través de la válvula de alivio que cuando se usa 100% de oxígeno 5
Advertencias Importantes sobre el Óxido Nitroso
Consideraciones Ambientales Actuales
Las guías actuales recomiendan no utilizar óxido nitroso al elegir un anestésico inhalatorio debido a sus propiedades de gas de efecto invernadero 6
La Sociedad Francesa de Anestesia y Reanimación recomienda fuertemente no utilizar óxido nitroso cuando se elige un anestésico inhalatorio, con un nivel de acuerdo fuerte 7
Cuando el óxido nitroso se utiliza de todos modos como anestésico inhalatorio, una alternativa puede ser administrarlo en botella en lugar de en tanque y circuito de administración 7
Limitaciones en la Comprensión Tradicional
La mayoría de las explicaciones del efecto de concentración y segundo gas se basan en el diagrama "rectangular" común, que contiene varias inconsistencias: la captación de gas es incompleta, hay ambigüedad sobre la capacidad residual funcional, el equilibrio con la sangre está inadecuadamente representado, y no hay representación de la recirculación del anestésico 2
Es necesario dar una visión equilibrada de los mecanismos alternativos de compensación o revertir a una declaración simple del principio de conservación de volumen 2