Causas de Hiporexia Post Gastrectomía Vertical Laparoscópica
Mecanismos Fisiopatológicos Principales
La hiporexia después de la gastrectomía vertical laparoscópica (sleeve gastrectomy) resulta principalmente de la reducción drástica de grelina, la hormona del hambre producida en el fundus gástrico que se reseca durante el procedimiento, combinada con la reducción del 75% del volumen gástrico y alteraciones en las hormonas enteroendocrinas. 1
1. Déficit de Grelina
- La gastrectomía vertical elimina las células productoras de grelina ubicadas en la curvatura mayor del estómago, particularmente en el fundus gástrico 1
- Los niveles séricos de grelina disminuyen significativamente en el postoperatorio inmediato (días 3-7) y permanecen reducidos a largo plazo 2
- Después de gastrectomía total, la grelina cae al 10-30% del nivel preoperatorio; después de gastrectomía distal, al 50-70% 3
- La grelina regula el apetito, la motilidad intestinal y el balance energético positivo, por lo que su déficit explica directamente la hiporexia 3, 4
2. Restricción Mecánica Gástrica
- El volumen gástrico se reduce en un 75%, creando una bolsa gástrica larga y delgada en forma de manga 1
- Esta reducción anatómica limita la capacidad de ingesta de alimentos y produce saciedad precoz 1
- Los pacientes experimentan sensación de plenitud con cantidades mínimas de comida 5
3. Alteraciones Hormonales Enteroendocrinas
- Cambios en la secreción de hormonas gastrointestinales (GLP-1, PYY) que regulan el apetito y la homeostasis de glucosa 1
- Estas alteraciones hormonales disminuyen el apetito y contribuyen a la mejoría de la homeostasis glucémica 1
- La pérdida de peso y las alteraciones enteroendocrinas resultan en efectos metabólicos que perpetúan la reducción del apetito 1
Complicaciones que Agravan la Hiporexia
Síndrome de Dumping
- Ocurre en hasta 40% de los pacientes después de cirugía bariátrica, incluyendo gastrectomía vertical 1, 6, 7
- El dumping temprano se presenta dentro de la primera hora después de comer, con náuseas, dolor abdominal, distensión, diarrea y síntomas vasomotores 1, 6
- Los pacientes desarrollan aversión alimentaria para evitar estos síntomas desagradables, perpetuando la hiporexia 7
- La fisiopatología involucra vaciamiento gástrico rápido de contenido hiperosmolar al intestino delgado, causando desplazamiento de líquidos y liberación de sustancias vasoactivas 6
Náuseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO)
- Los pacientes de cirugía bariátrica tienen múltiples factores de riesgo para NVPO: sexo femenino, no fumadores, procedimientos laparoscópicos >1 hora, uso de opioides perioperatorios 1
- La cirugía gástrica, el reflujo ácido y la reducción del tamaño gástrico (especialmente después de gastrectomía vertical) contribuyen adicionalmente a NVPO 1
- Las náuseas persistentes reducen significativamente el deseo de comer y perpetúan la hiporexia 1
Deficiencias Nutricionales
- Las deficiencias de vitaminas y minerales ocurren con frecuencia variable después de cirugía bariátrica 1
- Estas deficiencias pueden causar anemia, fatiga y síntomas que reducen el apetito 1
- Requieren monitoreo rutinario del estado nutricional y suplementación vitamínica de por vida 1
Factores Temporales
Fase Aguda (Primeras Semanas)
- Dolor postoperatorio y uso de opioides que suprimen el apetito 1
- Edema e inflamación local en el sitio quirúrgico que limitan la tolerancia oral 1
- Náuseas postoperatorias que requieren manejo multimodal 1
Fase Crónica (Meses a Años)
- La grelina nunca se restaura después de gastrectomía total, aunque puede recuperarse gradualmente después de gastrectomía distal en algunos años 3
- Los síntomas de dumping pueden persistir en algunos pacientes durante años después de la cirugía 1
- 12% de pacientes reportan fatiga severa persistente después de comer 1-2 años después de la cirugía 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Advertencias Críticas
- No se deben desestimar las náuseas y vómitos persistentes como síntomas "normales" post-gastrectomía sin evaluar complicaciones graves como hernia interna, estenosis o isquemia intestinal 6
- La deshidratación no debe pasarse por alto, ya que tanto causa como exacerba los síntomas de hiporexia 6
- La pérdida excesiva de peso (hasta 30% del peso preoperatorio) puede ocurrir debido a la evitación de alimentos 7
Evidencia Contradictoria sobre Grelina
- Aunque la reducción de grelina se considera un mecanismo clave, estudios en roedores sugieren que los efectos de la gastrectomía vertical son independientes de la grelina 8
- Sin embargo, estudios clínicos en humanos demuestran que la administración de grelina exógena mejora el apetito, la ingesta alimentaria y previene la pérdida de peso después de gastrectomía total 4
- Esta discrepancia sugiere que múltiples mecanismos contribuyen a la hiporexia, no solo la deficiencia de grelina 8, 4