Tratamiento del Carcinoma Invasor de Tipo No Especial (Ductal)
Enfoque Quirúrgico Principal
La cirugía conservadora de mama con biopsia de ganglio centinela seguida de radioterapia es el tratamiento de elección para la mayoría de pacientes con carcinoma ductal invasor en estadios tempranos, con resultados de supervivencia equivalentes a la mastectomía. 1, 2
Opciones Quirúrgicas
Cirugía conservadora de mama (CCM) es el método preferido para pacientes apropiadamente seleccionadas con enfermedad en estadio temprano, logrando supervivencia igual a la mastectomía según múltiples ensayos prospectivos randomizados 1
La mastectomía sigue siendo apropiada cuando:
Biopsia de ganglio centinela es el estándar de cuidado en lugar de disección axilar completa, a menos que se compruebe compromiso ganglionar 1
Procedimientos oncoplásticos pueden lograr mejores resultados cosméticos, especialmente en pacientes con mamas grandes o ubicación tumoral cosméticamente difícil 1
Recurrencia Local Comparativa
Los ensayos randomizados demuestran que la recurrencia en mama tratada con cirugía conservadora y radiación varía de 3% a 19%, mientras que la recurrencia en pared torácica post-mastectomía varía de 4% a 14%, sin diferencia estadísticamente significativa en la mayoría de estudios 1
Radioterapia Adyuvante
La radioterapia post-operatoria está fuertemente recomendada después de cirugía conservadora de mama, reduciendo el riesgo de recurrencia local en aproximadamente dos tercios. 1, 2
Indicaciones Específicas
Después de CCM: La radioterapia de mama completa es estándar, con esquemas de hipofraccionamiento (15-16 fracciones con 2.5-2.67 Gy por dosis) validados en estudios prospectivos grandes 1
Boost de radiación: Proporciona reducción adicional del 50% en riesgo y está indicado para pacientes con factores de riesgo desfavorables para control local 1
Post-mastectomía: Recomendada para:
Terapia Sistémica Adyuvante
Las decisiones de terapia sistémica adyuvante se basan en el fenotipo intrínseco determinado por evaluación de receptores de estrógeno/progesterona (RE/RP), HER2 y Ki67. 1, 2, 3
Algoritmo de Tratamiento por Subtipo
Enfermedad con receptores hormonales positivos (RE ≥1%):
Enfermedad HER2-positiva:
- Agregar trastuzumab al régimen de quimioterapia por un año total 3
Enfermedad de alto grado (grado 3):
Evaluación Patológica Esencial
La evaluación patológica post-operatoria debe incluir según el sistema pTNM 1:
- Número, ubicación y diámetro máximo de tumor(es) removido(s) 1
- Tipo histológico y grado del tumor 1
- Invasión vascular y linfovascular 1
- Análisis de biomarcadores (RE, RP, HER2, Ki67) 1, 2
- Evaluación de márgenes de resección 1
- Número total de ganglios removidos y número de ganglios positivos 1
- Extensión de metástasis en ganglios linfáticos 1
Estadificación Inicial
La estadificación de rutina se dirige a enfermedad locorregional, ya que las metástasis a distancia asintomáticas son muy raras en enfermedad temprana y los pacientes no se benefician de estadificación radiológica y de laboratorio exhaustiva. 1
Evaluación Requerida
- Examen físico completo 1, 2
- Biometría hemática completa 1, 2
- Pruebas de función hepática y renal 1
- Fosfatasa alcalina y calcio 1
Imágenes NO Recomendadas
- No realizar PET, CT o gammagrafía ósea de rutina en cáncer de mama temprano en estadio clínico I o II con bajo riesgo de metástasis, ya que la imagen innecesaria puede causar daño por exposición a radiación, diagnóstico erróneo, procedimientos invasivos innecesarios, sobretratamiento y complicaciones relacionadas con tratamiento 1
Seguimiento Post-Tratamiento
- Historia clínica y examen físico cada 4-6 meses por 5 años, luego cada 12 meses 3
- Mamografía anual de mama contralateral 3
- Para pacientes con tamoxifeno: evaluación ginecológica anual si el útero está presente 3
- Para pacientes con inhibidores de aromatasa: monitoreo de salud ósea con densitometría al inicio y periódicamente 3
Consideraciones Especiales para Enfermedad Estadio IV
En enfermedad metastásica (estadio IV), la terapia sistémica es el tratamiento primario, NO la cirugía. 4
Indicaciones Limitadas para Mastectomía Paliativa
La mastectomía en estadio IV solo está apropiada cuando 4:
- El tumor primario causa sangrado crónico no controlable con medidas conservadoras 4
- Existe fungación (tumor rompiendo la piel) 4
- Hay ulceración cutánea con o sin infección 4
- Existe dolor intratable 4
Prerrequisitos Críticos
- Debe lograrse aclaramiento local completo con márgenes negativos 4
- Otros sitios metastásicos no deben ser inmediatamente amenazantes para la vida 4
- Estado funcional adecuado para tolerar cirugía 4
- Siempre intentar terapia sistémica primero, ya que muchos tumores primarios sintomáticos responderán evitando cirugía 4
Evidencia Contra Beneficio de Supervivencia
La cirugía del tumor primario NO mejora la supervivencia global en enfermedad estadio IV, según demostró el ensayo prospectivo randomizado NSABP (n=350) 4
Errores Comunes a Evitar
- No alentar mastectomía solo para evitar recurrencia local en pacientes que son buenas candidatas para conservación de mama, ya que ambos procedimientos tienen riesgo igual de falla local 1
- No realizar mastectomía en estadio IV solo para mejorar supervivencia, ya que la evidencia no apoya este enfoque 4
- No proceder sin intentar terapia sistémica primero en enfermedad metastásica sintomática 4
- No subestimar la extensión de enfermedad basándose solo en mamografía de dos vistas; usar vistas de magnificación rutinariamente 1