Ideas para Revisiones Sistemáticas en Salud Mental
Áreas Prioritarias para Revisiones Sistemáticas Comparativas
1. Comparaciones de Eficacia entre Tratamientos Farmacológicos y No Farmacológicos
Las revisiones sistemáticas que comparan la eficacia relativa de diferentes clases de tratamientos para trastornos mentales comunes representan una necesidad crítica, dado que las preguntas sobre la eficacia comparativa de una clase de medicamentos versus otra clase a menudo solo pueden abordarse mediante síntesis de investigación debido a la complejidad y el costo sustancial de diseñar un solo estudio para abordar tales preguntas 1.
Terapia cognitivo-conductual versus antidepresivos de segunda generación para depresión mayor: La evidencia de calidad moderada muestra que no hay diferencia significativa en las tasas de respuesta al comparar antidepresivos con TCC después de 8 a 52 semanas de tratamiento 1. Sin embargo, la TCC tiene tasas más bajas de discontinuación por eventos adversos (0.8% vs. 6.2%) 1.
Combinaciones de tratamiento versus monoterapia: Agregar TCC al tratamiento antidepresivo no conduce a diferencias en respuesta, remisión y discontinuación por eventos adversos en comparación con monoterapia antidepresiva después de 12 semanas 1.
2. Meta-análisis en Red para Múltiples Intervenciones Psicosociales
Los meta-análisis en red que integran evidencia directa e indirecta de estudios controlados aleatorizados permiten comparar múltiples tratamientos simultáneamente, superando las limitaciones de meta-análisis previos con pequeño número de comparaciones directas 2.
Intervenciones psicosociales para adicción a cocaína y anfetaminas: El manejo de contingencias solo o en combinación con enfoque de reforzamiento comunitario o TCC tiene eficacia y aceptabilidad superiores comparado con tratamiento habitual a las 12 semanas 1. Se necesitan 4 pacientes tratados con manejo de contingencias más enfoque de reforzamiento comunitario para tener 1 paciente adicional abstinente al final del tratamiento comparado con tratamiento habitual 1.
Psicoterapias para depresión en niños y adolescentes: Solo la terapia interpersonal y TCC fueron significativamente más efectivas que la mayoría de condiciones control (diferencias de medias estandarizadas variaron de -0.47 a -0.96) 2. La terapia interpersonal y TCC fueron más beneficiosas que la terapia de juego 2.
3. Tratamiento a Largo Plazo y Prevención de Recaídas
Las revisiones sistemáticas sobre eficacia y aceptabilidad de tratamientos de continuación/mantenimiento son insuficientes, a pesar de que tanto la mejoría de síntomas a corto plazo como la prevención de recaídas a largo plazo deben considerarse al iniciar tratamiento antidepresivo 3.
Eficacia comparativa de antidepresivos en tratamiento a largo plazo: Se requieren estudios que examinen la eficacia relativa, tolerabilidad y aceptabilidad de antidepresivos en el tratamiento a largo plazo de depresión mayor 3.
Depresión crónica: Revisiones que comparen psicoterapia versus farmacoterapia, o su combinación, en depresión crónica utilizando datos agregados y de pacientes individuales 4.
4. Poblaciones Especiales Subrepresentadas
Los niños y adolescentes con trastornos depresivos requieren evidencia específica, ya que fluoxetina (sola o en combinación con TCC) parece ser la mejor opción para el tratamiento agudo de trastorno depresivo moderado a severo en esta población 5.
- Antidepresivos y psicoterapias en jóvenes: De 71 estudios (9510 participantes), solo fluoxetina más TCC y fluoxetina fueron significativamente más efectivos que placebo o controles psicológicos 5.
5. Implementación de Guías Clínicas en Salud Mental Especializada
Existe una brecha significativa entre evidencia y práctica en atención de salud mental especializada, con necesidad de revisiones sistemáticas que examinen estrategias de implementación de guías 1.
- Impacto de implementación de guías en desempeño del proveedor y resultados del paciente: La mayoría de estudios implementaron guías a nivel profesional mediante distribución de material educativo, reuniones educativas, visitas de divulgación educativa, recordatorios y auditoría con retroalimentación 1.
6. Metodología para Evaluación de Revisiones Cuantitativas
Las guías de consenso para evaluar revisiones cuantitativas de eficacia antidepresiva son esenciales, dado que la capacidad de distinguir entre dos brazos de tratamiento activo es aún más difícil que encontrar diferencias entre fármaco y placebo 1.
Diferencias esperadas entre fármaco-placebo: En la era "moderna", las diferencias entre fármaco activo y placebo son considerablemente menores (aproximadamente 10-20% en muchos ensayos controlados con placebo) comparado con ensayos anteriores que revelaban diferencias de aproximadamente 30% 1.
Tamaño de muestra y poder estadístico: Si la diferencia esperada fármaco-placebo se considera el límite superior de diferencia potencial, la ventaja probable de un tratamiento más efectivo puede ser tan pequeña como 5-10% sobre un antidepresivo establecido 1.
7. Eficacia Comparativa de Antidepresivos Específicos
Los 21 antidepresivos disponibles muestran variabilidad en eficacia y aceptabilidad, con todos siendo más eficaces que placebo pero con diferencias importantes entre ellos 6.
Estudios cabeza a cabeza: Agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina y vortioxetina fueron más efectivos que otros antidepresivos (rango de OR 1.19-1.96), mientras que fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina y trazodona fueron los fármacos menos eficaces (0.51-0.84) 6.
Aceptabilidad: Agomelatina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina y vortioxetina fueron más tolerables que otros antidepresivos (rango de OR 0.43-0.77), mientras que amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona y venlafaxina tuvieron las tasas más altas de abandono (1.30-2.32) 6.
Consideraciones Metodológicas Críticas
Sesgos y Limitaciones en la Evidencia Actual
La investigación patrocinada por la industria requiere escrutinio particular, ya que los resultados que sugieren ventaja terapéutica para un agente comparado con otros agentes comercializados tienen potencial de ser tan rentables que a menudo se ven con gran escepticismo 1.
- Tasas de respuesta al placebo infladas: Un número sustancial de ensayos clínicos no logra demostrar diferencia entre grupos de tratamiento activo y placebo, fenómeno que se debe en gran medida a inflación de tasas de respuesta al placebo 1.
Jerarquía de Evidencia
Los ensayos controlados aleatorizados permanecen como el estándar de oro para comparaciones de tratamiento, aunque los métodos cuantitativos que integran hallazgos de la mejor evidencia disponible pueden ser un medio útil (aunque limitado) de proporcionar estimaciones agrupadas de beneficios y/o riesgos del tratamiento 1.
- Revisiones sistemáticas: Intentan sintetizar evidencia existente para determinar tendencia central entre estudios usando enfoques sistemáticos para minimizar sesgos y errores aleatorios 1.