Tratamiento de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria con Azitromicina
La azitromicina es un tratamiento efectivo para la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), pero debe usarse en combinación con otros antibióticos para proporcionar cobertura de amplio espectro contra todos los patógenos causantes, incluyendo C. trachomatis, N. gonorrhoeae, anaerobios, bacilos gramnegativos y estreptococos. 1
Regímenes de Tratamiento Recomendados
Para EPI Leve a Moderada (Tratamiento Ambulatorio)
El régimen ambulatorio estándar incluye:
- Cefoxitina 2 g IM más probenecid 1 g oral simultáneamente, O ceftriaxona 250 mg IM 1
- MÁS doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 10-14 días 1
La azitromicina puede sustituir a la doxiciclina en este régimen:
- Azitromicina 500 mg IV por 1-2 días, seguida de azitromicina 250 mg oral una vez al día para completar 7 días totales de tratamiento 2, 3
- Esta combinación demostró tasas de curación clínica del 97.1% cuando se usó sola y 98.1% cuando se combinó con metronidazol 3
Para EPI Grave (Tratamiento Hospitalizado)
Régimen A (preferido):
- Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas O cefotetan 2 g IV cada 12 horas 1
- MÁS doxiciclina 100 mg oral o IV cada 12 horas 1
- Continuar por al menos 48 horas después de la mejoría clínica 1
Régimen B (alternativo):
- Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas MÁS gentamicina 1
- Este régimen proporciona cobertura anaeróbica más completa que la doxiciclina 1
Evidencia de Eficacia de la Azitromicina
La azitromicina ha demostrado excelente eficacia en estudios clínicos:
- Tasa de éxito clínico del 94.1% en EPI aguda, incluyendo perihepatitis 2
- Eficacia clínica y erradicación bacteriológica del 100% contra C. trachomatis y N. gonorrhoeae (incluyendo cepas resistentes a quinolonas) 2
- En un análisis de sensibilidad de un estudio de alta calidad, la azitromicina probablemente mejora las tasas de curación en EPI leve-moderada comparada con doxiciclina (RR 1.35, IC 95% 1.10-1.67) 4
Consideración del Metronidazol
La adición de metronidazol para cobertura anaeróbica:
- Probablemente hay poca o ninguna diferencia en las tasas de curación con o sin metronidazol en EPI leve-moderada (RR 1.02, IC 95% 0.95-1.09) o grave (RR 0.96, IC 95% 0.92-1.01) 4
- Sin embargo, la azitromicina con metronidazol alcanzó tasas de curación del 98.1% en estudios clínicos 3
Criterios para Hospitalización
Debe considerarse hospitalización en las siguientes situaciones:
- Diagnóstico incierto o imposibilidad de excluir emergencias quirúrgicas (apendicitis, embarazo ectópico) 1, 5
- Sospecha de absceso tubo-ovárico 1, 5
- Embarazo 1
- Paciente adolescente (debido al cumplimiento impredecible y secuelas potencialmente graves a largo plazo) 1
- Enfermedad grave con toxicidad sistémica, fiebre alta, deshidratación 5
- Incapacidad para tolerar régimen oral 1, 5
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio 1
- Imposibilidad de seguimiento clínico dentro de las 72 horas 1
Síntomas de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Criterios diagnósticos mínimos (todos deben estar presentes):
Hallazgos adicionales que apoyan el diagnóstico:
- Temperatura oral >38.3°C 5
- Secreción cervical o vaginal anormal 5
- Friabilidad cervical 5
- Sangrado intermenstrual o postcoital 6
- Frecuencia urinaria 6
Signos de enfermedad grave:
- Signos de peritonitis (dolor de rebote, defensa abdominal) que sugieren posible ruptura 5
- Masa pélvica que sugiere absceso tubo-ovárico 5
- Deshidratación, toxicidad sistémica 5
- Náuseas y vómitos persistentes 5
Advertencias Importantes
Cobertura antimicrobiana esencial:
- Cualquier régimen debe cubrir C. trachomatis, N. gonorrhoeae, anaerobios, bacilos gramnegativos y estreptococos 1
- La monoterapia con azitromicina sola puede no proporcionar cobertura adecuada para todos los patógenos polimicrobianos 7
Manejo de parejas sexuales:
- Las parejas deben ser evaluadas y tratadas empíricamente con regímenes efectivos contra C. trachomatis y N. gonorrhoeae 1, 5
- No tratar a las parejas coloca a la paciente en riesgo de reinfección y complicaciones 5
Seguimiento clínico: