Azitromicina NO es un tratamiento adecuado como monoterapia para la enfermedad inflamatoria pélvica causada por clamidia
La azitromicina sola NO debe utilizarse como tratamiento de primera línea para la EPI, incluso cuando la clamidia es el patógeno sospechado, porque la EPI es una infección polimicrobiana que requiere cobertura de amplio espectro.
Fundamento del Tratamiento de la EPI
La enfermedad inflamatoria pélvica es un síndrome complejo causado por múltiples organismos, no solo clamidia 1. Aunque Chlamydia trachomatis es un patógeno importante, la EPI también involucra:
- Neisseria gonorrhoeae 1
- Anaerobios 1
- Bacilos gramnegativos 1
- Estreptococos 1
- Microorganismos asociados con vaginosis bacteriana 2, 3
Cualquier régimen utilizado debe cubrir todos estos patógenos simultáneamente 1, 4.
Evidencia Sobre Azitromicina en EPI
Limitaciones Críticas
Las guías del CDC establecen claramente que "los datos son insuficientes para recomendar azitromicina como componente de cualquier régimen de tratamiento para EPI" 1. Esta advertencia se mantiene consistente en múltiples actualizaciones de las guías 1.
Estudios de Investigación
Un estudio de 2003 mostró que azitromicina con metronidazol tuvo tasas de éxito clínico del 98.1% 5. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2020 encontró evidencia de muy baja a moderada calidad, con resultados inconsistentes 6. En análisis de sensibilidad limitados a estudios de bajo riesgo de sesgo, la azitromicina probablemente mejora las tasas de curación en EPI leve-moderada comparada con doxiciclina (RR 1.35, IC 95% 1.10-1.67) 6.
Regímenes de Tratamiento Recomendados
Para Tratamiento Ambulatorio (EPI Leve a Moderada)
Régimen Recomendado:
- Ceftriaxona 250 mg IM dosis única O cefoxitina 2 g IM más probenecid 1 g oral 1, 4
- MÁS
- Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 10-14 días 1, 4
- CON O SIN
- Metronidazol 500 mg oral dos veces al día durante 14 días 1
Régimen Alternativo con Quinolona:
- Ofloxacina 400 mg oral dos veces al día durante 14 días 1
- MÁS
- Metronidazol 500 mg oral dos veces al día durante 14 días 1
Para Pacientes Hospitalizadas (EPI Grave)
Régimen A:
- Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas O cefotetan 2 g IV cada 12 horas 1, 4
- MÁS
- Doxiciclina 100 mg oral o IV cada 12 horas 1, 4
- Continuar por al menos 48 horas después de mejoría clínica 1, 4
Régimen B:
- Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas 1, 4
- MÁS
- Gentamicina dosis de carga 2 mg/kg IV/IM, luego 1.5 mg/kg cada 8 horas 1, 4
- Continuar por al menos 48 horas después de mejoría clínica 1, 4
Por Qué la Doxiciclina es Superior a la Azitromicina en EPI
La doxiciclina es el tratamiento de elección cuando C. trachomatis es fuertemente sospechado como agente etiológico 1, 4. Aunque la clindamicina tiene mejor cobertura anaeróbica, la doxiciclina permanece como el tratamiento preferido para enfermedad clamidial 1, 4.
La continuación de medicación después del alta hospitalaria es crucial, particularmente para el tratamiento de pacientes con posible infección por C. trachomatis 1, 4.
Criterios para Hospitalización
Debe considerarse hospitalización en las siguientes situaciones 1, 4:
- Diagnóstico incierto 1
- No se pueden excluir emergencias quirúrgicas (apendicitis, embarazo ectópico) 1
- Sospecha de absceso pélvico 1, 4
- Paciente embarazada 1, 4
- Paciente adolescente (el cumplimiento terapéutico es impredecible y las secuelas a largo plazo pueden ser particularmente graves) 1, 4
- Enfermedad grave que impide manejo ambulatorio 1, 4
- Incapacidad para tolerar régimen ambulatorio 1, 4
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en 72 horas 1, 4
- Imposibilidad de seguimiento clínico dentro de 72 horas 1, 4
Síntomas de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Síntomas Comunes
El dolor pélvico y la fiebre están frecuentemente ausentes en mujeres con EPI confirmada 2. Los clínicos deben considerar síntomas más leves 2:
- Flujo vaginal anormal 2
- Metrorragia (sangrado uterino irregular) 2
- Sangrado postcoital 2
- Frecuencia urinaria 2
Hallazgos al Examen Físico
El diagnóstico se basa en hallazgos de inflamación del tracto genital inferior asociados con sensibilidad de órganos pélvicos 2:
Seguimiento y Evaluación de Respuesta
Las pacientes que reciben terapia oral o parenteral deben demostrar mejoría clínica sustancial dentro de 3 días después del inicio de la terapia 1:
- Defervescencia (disminución de fiebre) 1
- Reducción de sensibilidad abdominal directa o de rebote 1
- Reducción de sensibilidad uterina, anexial y al movimiento cervical 1
Las pacientes que no mejoran dentro de este período usualmente requieren pruebas diagnósticas adicionales, intervención quirúrgica, o ambas 1.
Advertencias Críticas
Manejo de Parejas Sexuales
Las parejas sexuales de pacientes con EPI deben ser evaluadas y tratadas si tuvieron contacto sexual durante los 60 días previos al inicio de síntomas 1. Las parejas deben ser tratadas empíricamente con regímenes efectivos contra clamidia y gonorrea, independientemente de la etiología aparente de la EPI 1.
Uso de Azitromicina en Infecciones Clamidiales No Complicadas
La azitromicina 1 g dosis única oral SÍ es tratamiento de primera línea para infecciones clamidiales genitales no complicadas (uretritis y cervicitis) 1, 7, 8. Sin embargo, la EPI NO es una infección no complicada y requiere tratamiento diferente 1.