What elevation of transaminases (alanine transaminase (ALT) and aspartate transaminase (AST)) is indicative of a hepatocellular pattern?

Patrón Hepatocelular de Elevación de Transaminasas

El patrón hepatocelular se define por una elevación de transaminasas (ALT y AST) donde el cociente R es ≥5, calculado como (ALT/LSN)/(fosfatasa alcalina/LSN), indicando daño hepatocelular primario en lugar de colestasis. 1, 2

Definición del Patrón Hepatocelular

El patrón hepatocelular se caracteriza por:

• Elevación predominante de ALT y AST con cociente R ≥5, donde R = (ALT/límite superior normal) / (fosfatasa alcalina/límite superior normal) 1, 2
• ALT es más específica para daño hepático que AST, ya que se concentra principalmente en el tejido hepático con presencia mínima en músculo cardíaco, músculo esquelético, riñones y eritrocitos 1, 2, 3
• AST puede elevarse por causas extrahepáticas incluyendo daño cardíaco, lesión muscular esquelética, trastornos renales y hemólisis, lo que la hace menos específica 1, 4, 5

Clasificación de Severidad

La elevación de transaminasas se clasifica según su magnitud:

• Leve: <5 veces el límite superior normal (LSN) 1
• Moderada: 5-10 veces el LSN 1, 2
• Severa: >10 veces el LSN 1, 2

Valores de Referencia Específicos por Sexo

Es crucial reconocer que los rangos normales difieren significativamente por sexo:

• Hombres: ALT normal 29-33 UI/L 1, 3
• Mujeres: ALT normal 19-25 UI/L 1, 3

Estos valores son considerablemente más bajos que los límites comerciales de laboratorio, lo que puede llevar a subestimar elevaciones clínicamente significativas 1

Diferenciación de Patrones de Lesión Hepática

Patrón Hepatocelular (R ≥5):

• Elevación predominante de ALT/AST 1, 2
• Indica daño directo a hepatocitos 2, 4
• Causas comunes: hepatitis viral, lesión isquémica, toxicidad por medicamentos, enfermedad hepática alcohólica 1, 4

Patrón Colestásico (R ≤2):

• Elevación predominante de fosfatasa alcalina y GGT 1, 4
• Indica obstrucción biliar o colestasis 4

Patrón Mixto (R entre 2-5):

• Elevación de ambos tipos de enzimas 1
• Puede indicar lesión combinada o transición entre patrones 1

Consideraciones Clínicas Importantes

Cociente AST/ALT:

• AST/ALT >2:1 es altamente sugestivo de enfermedad hepática alcohólica 1, 3, 4
• AST/ALT <1 es característico de enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), hepatitis viral o lesión hepática inducida por medicamentos 1, 3

Trampa Diagnóstica Común:

• La coledocolitiasis puede presentarse con elevaciones marcadas de transaminasas (>1000 UI/L) en aproximadamente 7.8% de casos, imitando lesión hepatocelular severa a pesar de ser una causa obstructiva 6
• Aproximadamente un tercio de pacientes con cálculos en conducto biliar común presentan ALT o AST >500 UI/L 6

Causas Cardíacas:

• El síndrome coronario agudo puede elevar significativamente las transaminasas, con 80% de pacientes presentando AST elevada y 47% ALT elevada 7
• Aproximadamente 43% de pacientes con SCA presentan AST >3× LSN, mientras que 8% presentan ALT >3× LSN 7
• El cociente AST/ALT (cociente De-Ritis) es típicamente alto en lesión cardíaca 7

Algoritmo de Evaluación

Cuando se identifica un patrón hepatocelular:

1. Calcular el cociente R para confirmar patrón hepatocelular (R ≥5) 1, 2
2. Obtener panel hepático completo incluyendo ALT, AST, fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina total y directa, albúmina, y tiempo de protrombina/INR 1, 2
3. Evaluar la severidad: Si ALT ≥3× LSN con bilirrubina total >2× LSN indica lesión hepatocelular más severa que requiere evaluación urgente 1, 2
4. Mediciones seriadas cada 2-5 días son esenciales para establecer la tendencia, ya que elevaciones progresivas indican lesión que requiere intervención urgente 2
5. Considerar creatina quinasa para excluir lesión muscular como fuente de elevación de transaminasas, particularmente si el paciente ha realizado ejercicio intensivo recientemente 1