Manejo del Cortisol Alto y Problemas Tiroideos
El manejo del cortisol elevado requiere primero identificar la causa subyacente (hipercortisolismo endógeno vs. iatrogénico) y tratar cualquier disfunción tiroidea concomitante, ya que ambas condiciones pueden coexistir y afectarse mutuamente.
Evaluación Inicial del Cortisol Elevado
Confirmar Hipercortisolismo
- No confíe únicamente en un cortisol matutino aleatorio para el diagnóstico; proceda con pruebas de detección específicas como la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona 1
- Realice la prueba de supresión con dexametasona: administre 1 mg de dexametasona al acostarse y mida el cortisol sérico a la mañana siguiente 1:
- Cortisol ≤50 nmol/L (1.8 µg/dL): excluye secreción autónoma de cortisol
- Cortisol 51-138 nmol/L (1.9-5.0 µg/dL): posible secreción autónoma
- Cortisol >138 nmol/L (>5.0 µg/dL): confirma secreción autónoma 1
Clasificar el Tipo de Hipercortisolismo
- Mida ACTH plasmática matutina para clasificar como dependiente de ACTH (>5 ng/L) o independiente de ACTH (bajo/indetectable) 1
- Para enfermedad independiente de ACTH: obtenga TC o RM suprarrenal con protocolo específico 1
- Para enfermedad dependiente de ACTH: obtenga RM hipofisaria; considere muestreo bilateral del seno petroso inferior si es necesario 1, 2
Tratamiento del Hipercortisolismo
Manejo Quirúrgico (Primera Línea)
- La resección quirúrgica mediante cirugía transesfenoidal es el tratamiento de primera línea para tumores hipofisarios (enfermedad de Cushing) 3
- Para adenoma suprarrenal: la adrenalectomía laparoscópica es el tratamiento de elección 1
- Para carcinoma suprarrenal: adrenalectomía abierta con extirpación de ganglios linfáticos 1
- Para tumores productores de ACTH ectópico: extirpación quirúrgica del tumor primario cuando sea posible 3
- La adrenalectomía bilateral proporciona control inmediato y definitivo del hipercortisolismo y debe considerarse para enfermedad grave, refractaria o complicaciones potencialmente mortales, con reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides de por vida 2
Manejo Médico
- Ketoconazol 400-1200 mg/día es una opción de tratamiento médico para el hipercortisolismo 3, 1
- La metirapona es una alternativa efectiva al ketoconazol para el manejo médico crónico, aunque puede aumentar la producción de andrógenos y mineralocorticoides 2
- Mitotane es otra opción, particularmente para carcinoma suprarrenal 3
- Octreotida puede considerarse para síndrome de Cushing ectópico si el tumor es Octreoscan-positivo 3
Manejo de Hipertensión Asociada
- Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) son los agentes antihipertensivos más efectivos en el síndrome de Cushing, ya que bloquean la activación del receptor de mineralocorticoides por el exceso de cortisol 2
Evaluación y Manejo de Problemas Tiroideos Concomitantes
Prevalencia y Consideraciones Importantes
- Los pacientes con síndrome de Cushing endógeno exhiben una prevalencia notablemente alta (55.9%) de enfermedad tiroidea primaria 4
- La resolución del hipercortisolismo parece desencadenar el desarrollo de trastornos tiroideos autoinmunes en sujetos presumiblemente predispuestos 4
- El hipotiroidismo primario puede causar hipercortisolemia debido a la disminución del aclaramiento metabólico del cortisol 5
Evaluación Tiroidea
- Mida TSH, T4 libre, y considere anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa) 6
- En hipotiroidismo central (secundario a hipofisitis): la TSH no es precisa; mantenga T4 libre en la mitad superior del rango de referencia 6
Tratamiento del Hipotiroidismo
- Para hipotiroidismo primario sintomático: inicie terapia de reemplazo tiroideo estándar 6:
- Repita pruebas de TSH y T4 libre después de 6-8 semanas y ajuste la dosis de hormona tiroidea en consecuencia 6
- Si TSH está por encima del rango de referencia, aumente la dosis de hormona tiroidea en 12.5-25 mcg 6
Tratamiento del Hipotiroidismo Central
- Para hipotiroidismo central: inicie hormona tiroidea (levotiroxina 1 mcg/kg) DESPUÉS de que se hayan iniciado los corticosteroides para evitar precipitar una crisis suprarrenal 6
- Repita pruebas de función tiroidea 6-8 semanas después del inicio de la hormona tiroidea 6
Tratamiento del Hipertiroidismo
- Para hipertiroidismo sintomático: betabloqueadores (atenolol 25-50 mg diarios) para alivio sintomático 6
- La tiroiditis es autolimitada y tiene dos fases: la fase hipertiroidea generalmente se resuelve en semanas con cuidados de soporte 6
- Monitoree de cerca con evaluación regular de síntomas y pruebas de T4 libre cada 2 semanas 6
Consideraciones Críticas y Trampas Comunes
Secuencia de Tratamiento
- SIEMPRE inicie reemplazo de corticosteroides PRIMERO cuando planifique terapia de reemplazo hormonal para deficiencias múltiples, ya que otras hormonas aceleran el aclaramiento del cortisol y pueden precipitar una crisis suprarrenal 6
- Espere al menos 1 semana después de iniciar hidrocortisona antes de iniciar levotiroxina 6
Monitoreo Post-Tratamiento
- Después de la adrenalectomía: los pacientes requieren suplementación de corticosteroides hasta la recuperación del eje HPA 1
- Monitoreo regular de síntomas clínicos y electrolitos 3
- Para tumores funcionales: imágenes de seguimiento y biomarcadores cada 3-6 meses 3
Educación del Paciente
- Brazalete o collar de alerta médica es obligatorio para pacientes con insuficiencia suprarrenal 3, 1
- Educación sobre dosificación de esteroides en situaciones de estrés y uso de inyecciones de emergencia 3, 1
- El no reconocer una crisis suprarrenal puede ser mortal y requiere tratamiento inmediato con hidrocortisona IV y reanimación con líquidos 1