Ayuno y Funcionamiento de Tiroides
Respuesta Directa
El ayuno aumenta significativamente los niveles de TSH en pacientes hipotiroideos que toman levotiroxina, aunque este efecto es transitorio y generalmente no requiere ajuste de dosis en la mayoría de los pacientes. 1, 2
Efectos Fisiológicos del Ayuno en la Función Tiroidea
Cambios Hormonales Durante el Ayuno
El ayuno afecta la función tiroidea a través de múltiples mecanismos:
- La T3 (triiodotironina) controla la lipólisis y la oxidación de ácidos grasos durante los estados de ayuno, influyendo en los niveles séricos de triglicéridos y el metabolismo lipídico general 3, 4
- La absorción de T4 aumenta con el ayuno, ya que la levotiroxina se absorbe mejor en estado de ayuno que con alimentos 5
- Aproximadamente el 80% de la T3 circulante se deriva de la conversión periférica de T4 mediante desyodación, un proceso que puede verse afectado por el estado nutricional 5
Impacto del Ayuno de Ramadán en Pacientes Hipotiroideos
Los estudios sobre el ayuno de Ramadán proporcionan evidencia específica sobre períodos prolongados de ayuno:
- La TSH aumentó significativamente de una mediana de 2.0 μIU/mL antes de Ramadán a 2.9 μIU/mL después de Ramadán (p < 0.001), acompañado de una disminución en fT4 y fT3 1
- El 25.5% de los pacientes con función tiroidea previamente controlada experimentaron deterioro durante el ayuno, mientras que el 61% de aquellos con función no controlada permanecieron descontrolados 1
- Los niveles de TSH, fT4 y fT3 retornaron a valores normales 3-6 meses después del período de ayuno, indicando que los cambios son transitorios 1
Factores de Riesgo para Descontrol Tiroideo Durante el Ayuno
Predictores Principales
Los pacientes con TSH basal más elevada tienen mayor riesgo de perder el control tiroideo durante el ayuno, con un odds ratio de 1.5 (IC 95%: 1.17-1.92) 1:
- La edad se asocia inversamente con cambios en TSH (β = -0.2, p = 0.026), sugiriendo que pacientes más jóvenes tienen mayor riesgo 6
- El aumento de peso durante el ayuno se asocia positivamente con elevación de TSH (β = +0.2, p = 0.026) 6
- La falta de adherencia a la levotiroxina es el predictor más fuerte (β = +0.5, p < 0.0001) 6
Variación Diurna de TSH
- Los niveles de TSH se suprimen significativamente después de las comidas en todos los sujetos, independientemente de los niveles en ayunas 7
- Esta supresión postprandial resultó en la reclasificación del 75% de los sujetos (15 de 20) como hipotiroidismo subclínico basándose en valores en ayunas, cuyos valores de TSH estaban dentro del rango normal en la muestra postprandial 7
Recomendaciones Clínicas Específicas
Momento Óptimo de Administración Durante el Ayuno
Para pacientes que ayunan (basado en estudios de Ramadán con dos comidas diarias):
- Administrar levotiroxina 30 minutos antes de la primera comida (iftar/cena) no produjo cambios significativos en TSH (1.8 ± 1.6 mU/L vs. 3.3 ± 4.2 mU/L, p = 0.158) 6
- Administrar levotiroxina 3 horas después de la primera comida aumentó significativamente la TSH (1.7 ± 1.8 mU/L vs. 3.1 ± 3.9 mU/L, p = 0.003) 6
- Administrar levotiroxina 1 hora antes de la segunda comida (suhoor/madrugada) también aumentó significativamente la TSH (2 ± 1.7 mU/L vs. 5.5 ± 10 mU/L, p = 0.011) 6
Estrategia de Manejo
Para pacientes hipotiroideos que planean ayunar:
Evaluar la TSH basal antes del período de ayuno - pacientes con TSH >2.5 μIU/mL tienen mayor riesgo de descontrol 1
Instruir al paciente a tomar levotiroxina 30 minutos antes de romper el ayuno (primera comida del día), ya que este momento mostró la menor alteración en TSH 6
Considerar un pequeño aumento en la dosis de levotiroxina antes del ayuno en pacientes con TSH basal elevada o aquellos con historia de descontrol previo durante ayunos 8
Monitorear TSH 1-2 semanas después de iniciar el ayuno en pacientes de alto riesgo (TSH basal >2.5 μIU/mL, edad joven, historia de no adherencia) 1, 6
Reevaluar la función tiroidea 3-6 meses después del período de ayuno, ya que los cambios generalmente se resuelven espontáneamente 1
Advertencias Importantes
Limitaciones de las Pruebas de Función Tiroidea
- Las pruebas de TSH deben realizarse consistentemente en ayunas o postprandiales, ya que el estado alimentario puede cambiar la interpretación clínica, especialmente en hipotiroidismo subclínico 7
- Los niveles de TSH solos no son un indicador sensible del estado del yodo, ya que las concentraciones generalmente se mantienen dentro del rango normal a pesar de la deficiencia franca de yodo 9
Consideraciones Nutricionales
- La deficiencia de hierro puede afectar el metabolismo tiroideo, ya que el hierro es necesario para la conversión de T4 a T3 9, 3, 4
- El selenio es requerido para la desyodación de T4 a T3 a través de la selenoenzima Tipo 1 5'-desyodasa 9, 4
- La fibra dietética disminuye la biodisponibilidad de T4, lo que puede ser relevante si los patrones dietéticos cambian durante el ayuno 5
Poblaciones Especiales
En pacientes con tiroidectomía total que ayunan, el riesgo de descontrol es particularmente relevante ya que dependen completamente de la levotiroxina exógena y no tienen reserva tiroidea endógena 6